Aportes para la legislación sobre internación de enfermos mentales

Dr. José María Martínez Ferretti

Resumen

A pesar que la psiquiatría contemporánea se encuentre plenamente incorporada al resto de las especialidades médicas, su régimen de hospitalización nunca podrá homologarse al de las otras ramas galénicas. La posibilidad de lesión del principio bioético de la autonomía, como la alternativa de una violación del derecho cívico a la libertad individual vuelven imprescindible regular legalmente dichas internaciones. En nuestro país, ya desde la redacción original del Código Civil por Vélez Sarsfield, se contemplaba la disposición judicial de estos pacientes. Se analizan los proyectos, reformas y reglamentaciones que se han ido sucediendo hasta la actual legislación vigente en la Ciudad de Buenos Aires. Así mismo, se comentan los procedimientos acordados en los últimos años. Se formulan comentarios y se proponen alternativas.

Introducción

A lo largo del tortuoso siglo XX, la psiquiatría ha ido abandonando el alienismo con su práctica asilar y, juntamente con toda la medicina, ha crecido en la teoría y la práctica asistencial que coloca a la institución hospitalaria como el último recurso de tratamiento y no ya como el primero. Ayudada indudablemente por los desarrollos en el campo psicofarmacológico, como así también en las diversas alternativas psicoterapéuticas, rehabilitadoras y de los aportes de la psicología social, hoy como nunca antes en la historia puede visualizarse cercana la posibilidad de integrar dentro de la comunidad a los que, por trastornos de índole psíquica, otrora hubieran debido ser recluidos irremediablemente en forma definitiva. Así hoy, médicos y juristas no deberían verse enfrentados en el objetivo común de proteger al enfermo mental. La mayoría de los médicos psiquiatras conciben actualmente la hospitalización como un recurso extremo y transitorio dentro del devenir de la vida de una persona que, si bien afectada de una patología la más de las veces de curso crónico, no necesita ver limitada irreversiblemente su inserción en la sociedad. Los juristas y magistrados, por su función de custodios de la libertad y de los derechos de las personas, mantienen la prioridad de la instrumentación de medidas que limiten lo menos posible la libertad personal en lo que se ha dado en llamar la "doctrina jurídica de la alternativa menos restrictiva de la libertad" ("least restrictive alternative").2

Con frecuencia, tras el examen de un paciente en una situación clínica considerada como urgencia psiquiátrica surge la propuesta e indicación terapéutica de internación en un hospital psiquiátrico. Hay casos en que el propio enfermo consiente y si se considera que tiene capacidad para ello, el internamiento tendrá carácter voluntario. Sin embargo, lo más habitual es que el enfermo no reúna las condiciones exigibles para tomar una decisión voluntaria y en caso de requerir internación, ésta debe llevarse a cabo sin su consentimiento, debido a que su capacidad legal de decidir se encuentra casi invariablemente ausente —temporal o permanentemente— en las circunstancias en que la gravedad de un cuadro dictamina la necesidad de una internación. En este caso, como así también ante la negativa explícita en virtud de su estado mental, nos encontramos ante las circunstancias de una internación de carácter involuntario.3

De todo lo expresado resulta que la situación ideal de internación voluntaria, en donde pueda cumplimentarse un consentimiento de similares características al resto de las especialidades médicas, constituya prácticamente la excepción, salvo en los casos en que pueda contarse con un familiar que supla dicha capacidad legal abolida por la enfermedad. De aquí surge uno de los fundamentos de la necesidad de legislaciones específicas que regulen la hospitalización en establecimientos dedicados a la asistencia en salud mental. ¿Tendremos que reconocer los psiquiatras, a pesar de nuestras pretensiones, que el enfermo mental no es un enfermo como los demás?4

Resulta claro que, a pesar de considerar la existencia de una internación completamente voluntaria del paciente, la convivencia con otros enfermos mentales, la administración de psicofármacos que afectan en mayor o menor medida la lucidez y, por ende, la capacidad de decisión del sujeto, como también la posibilidad que del agravamiento del cuadro inicial sobrevenga una pérdida de la conciencia de enfermedad y un consiguiente no reconocimiento de la necesidad de tratamiento, resultan ser cuestiones que justifican la afirmación sobre lo especial de estos enfermos. Cuanto más pensarlo cuando la internación debe efectuarse absolutamente contra la voluntad de la persona afectada, constituyendo "terapias compulsivas" o "bajo mandato" que consisten, sin eufemismos, en una privación de la libertad con fines asistenciales. Aunque pensáramos en pacientes acompañados por una familia que lo representa legalmente a nivel de un consentimiento informado que salvara el principio bioético de la autonomía, la participación —muy frecuentemente observado en la práctica clínica— en una genuina patología familiar, puede colocar al médico ante el difícil problema de responsabilidad profesional que provocan los pedidos de externaciones contra la opinión médica. La situación inversa es posible, y la familia puede favorecer la reclusión del paciente con miras a desvincularse del mismo, siendo sabias las legislaciones que ya desde antaño indicaban que el médico firmante del dictamen de internación no debía tener vínculo familiar o de otros intereses con el enfermo.5

Estableceremos un recorrido histórico-legislativo para tratar de comprender el marco legal de la internación psiquiátrica vigente en la Ciudad de Buenos Aires a través de la Ley 22.914, así como la legislación de fondo para toda la Argentina establecida en el Código Civil de la Nación, tratando de aportar algunas reflexiones sobre el tema.

La redacción original del Código Civil de Vélez Sarsfield y sus problemas de aplicación

El texto del Código Civil que rigió hasta 1968, en su primer numeración a través del art. 516,6 y con posterioridad, en su art. 482, expresaba lo siguiente:

"El demente no será privado de su libertad personal sino en los casos en que sea de temer que, usando de ella, se dañe a sí mismo o dañe a otros. No podrá tampoco ser trasladado a una casa de dementes sin autorización judicial".

Constituye ésta, la primera legislación explícita que se establece en nuestro país, respecto del tratamiento en internación de los enfermos mentales. Fácilmente se infiere que el primer valor a defender en este enunciado lo constituye la libertad personal del enfermo, y que sólo circunstancialmente —por vía de excepción— podrá restringirse esa libertad. Las condiciones requeridas para estar autorizada esa posibilidad son mencionadas explícitamente por el mismo artículo:

1) Demencia,

2) Peligro, y

3) Orden judicial.

Las consideraremos, a continuación, por separado.

1) Demencia: El texto transcripto no autorizaba la internación de cualquier enfermo mental, sino únicamente de los dementes. En la terminología del Código en aquella época,

esto era sinónimo de "alienación o enajenación mental", pudiendo deducirse que aquellos enfermos que no eran alienados, dementes en el sentido jurídico, no podrían ser internados. Pero, además, la interpretación de la primera parte del artículo en cuestión a la luz de la forma contenida en el art. 140 del mismo ordenamiento, establecía una segunda limitación: "Ninguna persona será habida por demente, para los efectos que en este Código se determinan, sin que la demencia sea previamente verificada y declarada por juez competente" (art. 140, Código Civil), por lo tanto la internación sólo podría ser ordenada una vez que se hubiera concluido el juicio de insania y se hubiese dictado sentencia de interdicción. Ni durante —aunque en este sentido hubo jurisprudencia en contrario— ni, mucho menos, antes del trámite de ese juicio, podía el juez autorizar dicha medida.7

2) Peligrosidad: Continúa especificando el texto, que no cualquier demente podrá ser internado, sino sólo aquel respecto del cual se tema la posibilidad que se dañe a sí mismo o a los demás. No basta la simple "incomodidad" que pudiera causar a sus vecinos, como sí lo consignaba el Código chileno (art. 446) del cual Vélez tomó la idea, pero restringiéndola en el ordenamiento redactado por él, al riesgo de daño. Pero el Código argentino, con esta determinación, no contemplaba la internación con miras a la curación del enfermo. Resulta claro que el criterio de custodia social seguía siendo el prevalente. Pero, además, implicaba una contradicción con la obligación que imponía el art. 481 del mismo Código al curador, de "cuidar que recobre su capacidad". Dicha obligación resultaría imposible de cumplir por el curador, si el tratamiento requiriese la internación del demente para su curación y el mismo no fuera peligroso.8

3) Orden Judicial: Haciendo primar Vélez el valor de la libertad personal, toda medida relacionada con ella sólo podrá ser dispuesta por "autoridad competente" como reza el art. 18 de la Constitución Nacional. Es por esto que solamente un juez podrá disponer la privación de la libertad a un demente internándolo.

Analicemos qué ocurrió en lo concreto durante los años de vigencia de esta normativa. Deberemos concluir que la "informalidad" de procedimientos fue, por decir lo mínimo, la norma para la admisión en los hospicios. En los mismos era recibido cualquiera que fuera llevado en calidad de demente, hubiese sido ya interdicto o no, pasara por momento peligroso o simplemente resultara incómodo para sus allegados, o bien la internación se buscara con el objeto de un tratamiento o un mejor cuidado, mediara o no una orden judicial que así lo dispusiese. La situación jurídica en que quedaba el internado fue llamada por algunos autores como de "incapaz o demente de facto o de hecho".9

Planteado judicialmente el caso de una internación en estas condiciones —y así ocurrió en no pocas oportunidades, llegando a fallos de condena a facultativos y/o familiares del enfermo—,10 el juez no podía analizar si el enfermo era o no alienado, si necesitaba o no esa internación, sino únicamente que la detención de ese individuo se había producido sin respetar las normas legales vigentes.11 Si bien la honestidad de médicos y directores impidió que abundaran las maniobras al respecto, el solo hecho de que tal práctica informal posibilitara el delito es ya razón suficiente para criticarla, aun cuando el delito no se cometiera.12 La jurisprudencia al

respecto marcó una clara oposición a considerar que el médico tuviera facultades legales para legitimar la internación de una persona contra su voluntad. La única prevención considerable era la de la urgencia y bajo la admonición de "justa causa" y/o "estado de necesidad", que igualmente obligaba a una intervención judicial con la consiguiente iniciación del juicio de insania.13 Las sentencias judiciales al respecto durante este período demostraban que no sólo el enfermo mental estaba desprotegido, sino que también lo estaba el médico por la ausencia de claridad en el marco legal de su propia actividad.14 Cuanto más, cuando el "alienismo" dominaba las tendencias psiquiátricas y la internación constituía el principal, sino el único, instrumento terapéutico.

Varios fueron los proyectos académicos, sanitarios y parlamentarios de una legislación que tratara las condiciones civiles de los enfermos mentales. Se fueron proponiendo desde fines del siglo XIX, pero ninguno de ellos llegó a ser sancionado como ley. Todos constituían una copia —más o menos adaptada— de la ley francesa de 1838, también llamada "Ley Esquirol", extendiéndose profusamente sobre las características edilicias de los establecimientos, las normativas de la internación y sobre muchas otras cuestiones sanitarias.15

En el año 1892, el intendente de la Ciudad de Buenos Aires, Dr. Miguel Cané, nombró una comisión de jurisconsultos y médicos de prestigio, integrada por Leopoldo Basavilvaso, Aristóbulo del Valle, Emilio Coni, José María Ramos Mejía, Lucio Meléndez y Domingo Cabred para proyectar una "ley de alienados". Sin embargo, la comisión no llegó a constituirse y la iniciativa de Miguel Cané quedó postergada. El Dr. Emilio Coni, preclaro higienista, fue el autor del primer proyecto sobre alienados, que figura en el Código de Higiene y Medicina Legal publicado en 1879, del cual era autor. El Dr. Ramón Tejerina, en su tesis doctoral del año 1891, titulada "La locura y la ley", redactó un proyecto muy completo sobre la materia. El Dr. Eliseo Cantón, en 1894, presentó en la Cámara de Diputados un proyecto sugerido por el Dr. Domingo Cabred. El Dr. Antonio F. Piñero, patrocinado por el Dr. Félix Gómez, presentó un proyecto en 1894, dos días después del presentado por el Dr. Cantón. El diputado Miguel Susini, en 1924 presentó un proyecto elaborado por el Dr. Juan M. Obarrio. El Prof. Nerio Rojas, con posterioridad, presentó su proyecto de ley sobre asistencia de alienados en 1946.16

A efectos de garantizar la libertad del individuo y de asistir a convalidar al médico en sus decisiones, todos los proyectos creaban o definían una instancia superior de contralor o defensa de la legalidad, en general de características técnico-administrativo, técnico-judicial o solamente técnicas. Todos los textos discriminaban entre los internamientos voluntarios, los solicitados por un familiar, amigo o allegado, los de urgencia y los ordenados "de oficio" o judiciales. En los casos que fueran solicitados por un tercero, debían acompañarse por un certificado médico, que era permitido omitir si la situación revestía de urgencia. La externación era dada a criterio médico, a pedido del solicitante de la internación, o del mismo paciente si había sido voluntaria. El médico contaba con la comisión respectiva a efectos de solicitarle a ésta se expidiera en caso de un conflicto entre la opinión médica sobre la continuidad de la internación y el pedido del paciente u otros. Todos los proyectos ordenaban se informa

ran todos los procedimientos a dichas comisiones, y a ellas se remitían los intervinientes en casos de discrepancias o dificultades.17

La reforma de 1968 al Código Civil

El 22 de abril de 1968 es sancionada y promulgada la Ley 17.711 de "Reforma al Código Civil y a Normas Complementarias" (Boletín Oficial 26.04.68), que en el inc. 35 del art. 1º agrega al art. 482 del Código Civil los siguientes dos párrafos:18

"Las autoridades policiales podrán disponer la internación, dando inmediata cuenta al juez, de las personas que por padecer enfermedades mentales, o ser alcoholistas crónicos o toxicómanos pudieren dañar su salud o la de terceros o afectaren la tranquilidad pública. Dicha internación sólo podrá ordenarse, previo dictamen de médico oficial".

"A pedido de las personas enumeradas en el art. 144 el juez podrá, previa información sumaria, disponer la internación de quienes se encuentren afectados de enfermedades mentales aunque no justifiquen la declaración de demencia, alcoholistas crónicos y toxicómanos, que requieran asistencia en establecimientos adecuados, debiendo designar un defensor especial para asegurar que la internación no se prolongue más de lo indispensable y aun evitarla, si pueden prestarle debida asistencia las personas obligadas a la prestación de alimento".

Resultará útil hacer una descripción detallada de este artículo el que, a pesar de existir leyes que reglamenten jurisdiccionalmente, constituye actual legislación de fondo para todo la nación. Podemos realizar dicho análisis en forma didáctica, haciéndole responder al texto una serie de preguntas:

¿A quiénes?: Tal vez lo más interesante de la reforma lo constituya la incorporación de los que algunos autores dan en llamar los "semialienados",19 coincidiendo, en parte, con los aludidos en los inc. 1 y 2 del art. 152-bis, también incorporado en esta reforma.20 Son ellos "enfermos mentales" aunque no justifiquen la declaración de demencia, "alcoholistas" y "toxicómanos". Abre un abanico de situaciones que no limita, explícitamente, a los declarados o supuestos dementes como lo hacía la forma anterior y la jurisprudencia. Como detalle médico, vale la aclaración que el art. 152-bis habla de "embriaguez habitual" y el 482 de "alcoholistas crónicos", entendiéndose a estos últimos como una fase posterior y más profunda de la anterior, que conlleva una pérdida del dominio sobre la conducta del individuo.21 La misma consideración puede hacerse entre "uso de estupefacientes" y "toxicómanos", diferencia existente, también, entre los dos textos articulares.

¿Cuándo?: Hay aquí, también, una importante novedad. Además de la noción de peligro que se encuentra presente en el primer párrafo que se incorpora —"dañar su salud o la de terceros o afectar la tranquilidad pública"— y conserva en el párrafo que mantiene de la redacción anterior —"se dañe a sí mismo o dañe a otros"—, se agrega la posibilidad de internarlos en virtud de que "requieran asistencia en establecimientos adecuados". Se tiene en cuenta, de esta manera, la hospitalización como herramienta terapéutica, no mediada de la existencia de peligrosidad. Constituye ésta, una actitud activa por parte del Estado para proteger al enfermo mental obligándolo a internarse para su tratamiento.22 Médicamente es justificable y deseable disponer del elemento legal idóneo que permita tratar a estos pacientes en forma intrahospitalaria, en caso que ello sea necesario para un mejor abordaje integral de su afección.23

¿Por quiénes?: En los agregados de esta reforma se incorpora a la policía y al juez a pedido de las personas enumeradas en el art. 144 del Código ("el esposo o esposa no separados personalmente o divorciados vincularmente; los parientes del demente; el ministerio de menores; el respectivo cónsul, si el demente fuera extranjero; cualquier persona del pueblo, cuando el demente sea furioso, o incomode a sus vecinos"). La policía sólo podrá actuar en caso de peligro o alteración de la tranquilidad pública. El juez lo hará con miras a lograr la asistencia adecuada para el sujeto.24 Algunos juristas consideran sumamente objetable la facultad concedida a la policía en este artículo: si sólo se trata de asegurar el orden público, constituye una redundancia respecto de la función policial; pero si no es así, corre el riesgo de oficializar una potestad de prejuzgamiento y un poder jurisdiccional anterior y más amplio que el del juez, ya que no se ve obstaculizado por las garantías del justo proceso.25

¿Cómo?: Para la policía es imprescindible la comunicación inmediata al juez y la realización previa de un dictamen médico oficial. No queda explícitamente claro a qué profesionales se refiere con "médico oficial", pudiendo interpretarse a forenses, de policía y/o de hospitales o establecimientos públicos, o también, a todo médico matriculado. Para el juez sólo se le indica la previa información sumaria.26 Sería de esperar que esta mención hiciera del procedimiento un mecanismo rápido, a efectos de favorecer la tarea asistencial y, por ende, la recuperación del paciente.27

¿Con quién?: También se incorpora explícitamente la intervención de un "defensor especial". Éste podrá ser un abogado de la matrícula28 o el asesor letrado o el defensor de pobres y menores.29 La función que cumplirá será la de asegurar que la internación no se prolongue más de lo necesario y, si es posible, evitarla si pueden asistirlo las personas obligadas por ley, a las que el defensor deberá instar. Parecería constituir un tibio intento de aplicar por ley las antes mencionadas "alternativas menos restrictivas de la libertad";30 pero el mismo autor de la reforma, el Dr. Guillermo Borda, la interpreta solamente como la posibilidad de que el sujeto sea internado en un establecimiento privado o por seguro social.31

Hasta aquí la descripción y los comentarios sobre el texto de la reforma de 1968. Podríamos agregar a lo dicho la ausencia de referencia explícita a, por lo menos, tres elementos:

a) Nada se menciona respecto del procedimiento de egreso de los internados, ni sobre cuál es el peso del criterio médico en el mismo, sobreentendiéndose que la decisión deberá ser judicial.32

b) No existe referencia, tampoco, a los casos de urgencia en que el médico actuante tendría que atenerse al inc. 3 del art. 34 del Código Penal sobre "estado de necesidad"33 o al criterio, aplicado en otros países, de intervención judicial "post factum" con la posibilidad de una convalidación o invalidación judicial de la medida comunicada después de haber sido instrumentada por el profesional.34 Sin embargo, la ausencia de una mención explícita deja desamparado al médico ante la "responsabilidad por actos o hechos ajenos", como hacía notar en su momento Nerio Rojas:35 el enfermo mental en estado de descompensación puede originar daños sobre su persona o terceros como también ser víctima de delitos, en los que el médico pueda ser acusado de actuación negligente si no proveyó a la hospitalización del sujeto. Volveremos más adelante sobre este mismo tema.

c) No se legisla sobre la condición de capacidad en que queda la persona internada, pudiendo constituir una incapacidad no prevista en la ley36 al quedar "de hecho" interdicto,37 no resultando claro, en consecuencia, si resulta una incapacidad relativa, o si debe iniciarse el juicio de inhabilitación como opinan algunos autores,38 o no hacerse, como opinan otros.39

Esta nueva redacción, sin duda, ofrece alternativas positivas respecto de la irregular situación que se producía anteriormente en los establecimientos psiquiátricos. Sin embargo, las omisiones consignadas siguen generando serios escollos en el accionar médico, en especial las dos mencionadas en primer término.40 La forma actual mantiene como principal bien jurídico a defender a la libertad de la persona41 y continúa considerando la internación como una medida excepcional, de aplicación solamente en los casos en que sea estrictamente indispensable, en consonancia con el criterio de buscar la instrumentación de alternativas menos restrictivas de la libertad individual.42

A los efectos del proceder administrativo, médico y judicial, ante las circunstancias concretas que ocurrían en una hospitalización psiquiátrica, el art. 482 reformado dejaba aún serios espacios oscuros que requerían una reglamentación. En este marco y en espera de una ley que ordenara estos procedimientos, la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil de la Capital Federal fue la encargada de disponer medidas en las causas sometidas a la jurisdicción y competencia de los jueces nacionales de Primera Instancia en lo Civil de la Capital Federal, es decir aquellos sobre los cuales la Cámara ejerce funciones de alzada. Así surgieron sendas Acordadas Nº 625 del 2 de octubre de 1974 y Nº 687 del 11 de mayo de 1977.43 Ambos textos son prácticamente idénticos y reglamentaban sobre ingreso, traslados, salidas de paseo, informes periódicos y sobre el mecanismo de solicitud y autorización del egreso.

La Ley 22.914/83 de internación y egreso de establecimientos de Salud Mental

En el año 1981, la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil de la Capital Federal nombró, a través de la Acordada Nº 735 del 21 de mayo de ese año, una Comisión integrada por jueces, asesores, defensores y otros funcionarios judiciales, cuyo objetivo era trabajar una "solución integral" de las cuestiones referidas a los discapacitados mentales.44 La comisión elaboró un proyecto que presentó a dicha Cámara y que el Ministerio de Justicia hizo suyo y se convirtió en la Ley 22.914. Vale aclarar que la misma no tuvo trámite parlamentario debido a que regía los destinos del país un gobierno "de facto" que había disuelto el Poder Legislativo. Fue, entonces, sancionada y promulgada el 15 de septiembre de 1983 (BO 20.09.83).

Analizaremos, en primera instancia, los principios básicos que inspiran esta ley:

1) Leemos en los considerandos de la ley, que "la finalidad de las nuevas disposiciones es proteger la libertad individual en aquellas situaciones en las que ésta fácilmente se puede ver comprometida y aun lesionada".45 Constituye este fundamento, basado en el principio constitucional por el que nadie puede ser privado de la libertad "sino en virtud de orden escrita de autoridad competente" (art. 18, Constitución Nacional), el principal motivo de una legislación sobre el tema, con especial atención a los casos de internaciones involuntarias. Resulta coincidente con lo ya analizado del art. 482 del Código Civil.46

2) El régimen del Código Civil referido a incapacidad e inhabilitación contemplaba la iniciación de dichos procesos a instancias de las personas comprendidas en el art. 144 del mismo. Esto producía que el origen de un juicio de insania, en general, lo constituyera la presencia de alguna cuestión patrimonial que así lo requiriese. Quedaban así fuera de recibir esta protección legal los alienados que no eran propietarios de ningún bien.47 Esta ley coloca a toda persona incapaz de dirigir su persona o administrar sus bienes o, al menos, inhábil para disponer de ellos, que alguna vez haya estado internada en una institución de salud mental —aunque sea un solo día—, en posibilidad de recibir la tutela judicial. Pero la protección legal deberá limitarse, inicialmente, a cautelar provisionalmente los valores personales y patrimoniales mientras dure la internación, ya que el asesor y el juez deberán demorar la denuncia y la apertura de proceso y sentencia de incapacidad a que se constate que la afección no es transitoria, sino permanente.48

3) Un elemento muy importante de esta norma, y que creemos debería convertirse en esencial para no generar que la ley perdiera todo su sentido, es el contenido en el art. 9 de la misma: "Los jueces impulsarán de oficio y con la mayor celeridad las actuaciones relativas a las personas comprendidas en la presente ley". Los juzgados civiles responden al principio dispositivo según el cual el proceso sólo avanza a instancia de las partes, patrocinadas por abogados, no obrando los jueces por iniciativa propia. Sumaba esto dos injusticias: los procesos se detenían en forma regular y eran distintas las posibilidades de un enfermo que no disponía de medios económicos para recurrir a abogados.49 En este sentido se ha avanzado, también, con la reforma del fuero civil de la Capital Federal, que discriminó a los juzgados que atienden cuestiones patrimoniales exclusivamente, de los denominados "de familia", que han pasado a ocuparse de éstas y otras cuestiones que requieren una diferenciada tutela judicial.

4) Bajo la convicción de que "el Poder Judicial es el poder de los que no tienen poder",50 la Ley 22.914 otorga un lugar hegemónico al juez, el que se constituye no sólo en salvaguarda de la libertad individual, sino también en defensor de los derechos del paciente, en supervisor del tratamiento y en instancia de decisión en varios momentos del mismo. La determinación de internar deja de ser una "decisión tomada por un médico" para pasar a ser una "decisión de naturaleza médica", pero tomada por un juez, que la ley —en su espíritu y en el de sus autores— considera posee "una visión global de la cuestión" y "las facultades para defender a la persona que interna".51

La ley comienza hablando, en su art. 1º, de la internación en establecimientos de salud mental o de tratamiento, de personas afectadas de enfermedades mentales, alcoholistas crónicos y toxicómanos. Engloba, como vemos, con los mismos términos introducidos en la reforma de 1968 del art. 482 del Código Civil (Ley 17.711), a las personas atendidas en esta norma.

En el mismo artículo especifica que dicha internación "sólo se admitirá:

a) Por orden judicial;

b) A pedido del propio interesado o su representante legal;

c) Por disposición de autoridad policial en los supuestos y con los recaudos establecidos en el segundo párrafo de art. 482 del Código Civil;

d) En caso de urgencia, a pedido de las personas enumeradas en los incisos 1º al 4º del art. 144 del Código Civil".52

En consecuencia, especifica esos cuatro tipos de internación y establece que "sólo se admitirá" en esos casos. Elimina de plano, por lo tanto, toda internación que no encuadre dentro de alguno de estos tipos legales.

El primer tipo de internación que reconoce la ley es la que proviene de una orden judicial, bajo las previsiones que ya establecía el art. 482 del Código Civil, en los párrafos 1 y 3. Como no requiere aclaraciones iniciales, éste es retomado en el texto legal recién en su art. 5, en el que comienza a reglamentar los deberes de jueces, asesores de menores e incapaces y directores "cuando el internado se encuentre bajo la autoridad judicial, cualquiera sea el origen de la internación".

La figura de la internación voluntaria merece los condicionamientos ya expuestos, derivados de la autonomía que la voluntad posea en una persona afectada de un padecimiento mental.53 En el texto legal que analizamos, la misma, bajo la forma de a pedido del propio interesado o su representante legal, queda limitada a veinte días de duración. Sin embargo, este plazo solamente si no interviene alguna de las circunstancias enumeradas en el punto 2 del inc. b del art. 2. Resumiéndolas: que se presuman causales de incapacidad (art. 141 CC) o inhabilitación (art. 152 bis CC) del sujeto; que exista necesidad de internación por riesgo de daño (art. 482 párrafo segundo CC) o indicación de tratamiento (art. 482 párrafo tercero CC); en caso de reinternación o de que la solicitud haya emanado del representante legal. En estos casos se procede a comunicar al asesor de menores e incapaces dentro de las 72 horas de producida la medida, pudiendo éste retener las actuaciones y retrasar la intervención judicial en una suerte de mantenimiento de las condiciones de voluntariedad.54

Pero si analizamos con detenimiento en qué circunstancias podrá esperarse hasta veinte días para informar, arribaremos a la conclusión de que esa probabilidad es prácticamente imposible. Deberá ser alguien que no sea presunto insano o inhábil, que no necesite internarse por riesgo de daño o para recibir tratamiento, que no se reinterne o que no lo solicite el representante legal. Convengamos, entonces, que en esta ley prácticamente no existe un internamiento voluntario por fuera de la tutela judicial. La posibilidad que el asesor retenga las actuaciones, como antes mencionábamos, no se encuentra explícitamente contemplada en el texto legal y, de hecho, ocurre las menos de las veces.

La fórmula elegida, además, se encuentra muy lejana de la adoptada por otros países. Tal es el ejemplo de muchos estados de los Estados Unidos en donde la presencia ante los estrados judiciales no se efectúa cuando el sujeto se encuentre en condiciones de dar el consentimiento autónomo a la internación.55 En Francia, desde la ley del año 1990, el tiempo en que un individuo puede estar hospitalizado en situación voluntaria asciende a noventa días.56

El argumento esgrimido por los autores de la ley para obligar la intervención judicial en toda reinternación, consiste en evitar una prolongación encubierta de la reclusión.57

Resulta una circunstancia altamente improbable en solicitudes voluntarias, e incluso una presunción de ese estilo podría descubrirse con el resto de los controles que marca la ley, incluso en el mismo artículo. La patología psiquiátrica es, en general, de curso crónico y, en consecuencia, la probabilidad de reinternaciones repetidas es frecuente.

La voluntad del incapaz es suplida por su representante legal, pero no la reemplaza, es decir, no convierte a la internación en un libre contrato entre médico y paciente.58 En este sentido resulta válida la normativa impuesta. El tutor y el curador tienen obligación, además, de denunciar la internación al juez donde tramita la insania dentro de las 24 horas (art. 2, inc. c).

Las atribuciones del profesional médico quedan por momentos en el texto legal, limitadas a una mera instancia administrativa. Esto resulta evidente en las circunstancias de ingresos por disposición de autoridad policial, en cuyo caso el art. 3 establece que el director del establecimiento, superados los plazos (6 días para reiterar la comunicación y luego 3 más) y no habiendo recibido notificación judicial que ordene mantener la internación, "por su sola autoridad dispondrá el cese de la internación". Si el médico, desde su saber científico, considerase inapropiada esa medida, el texto legal no prevé la conducta a seguir.59 Tampoco contempla la posibilidad de no acordar con la decisión de internación emanada de la autoridad policial, donde el médico deberá hacerse cargo de hospitalizar a un individuo sin tener en cuenta su opinión, confiriéndole a la policía una potestad que ya había sido criticada al incluírsela en el art. 482 del Código Civil, en especial, en lo que se refiere a la libertad individual.60

La internación en caso de urgencia requiere, según reza el art. 4, de un solicitante y de la aceptación o rechazo fundado del director o quien lo reemplace, constituyéndose el profesional en un garante de la urgencia misma.61 Debe ser comunicada al asesor en 24 horas; aparecen luego plazos de reiteración similares al art. 3, pero en este caso expresa que "de no mediar orden judicial en contrario", el director "dispondrá por su sola autoridad que la internación cese tan pronto desaparezcan las causas que la justificaron", debiendo comunicar la medida. Una vez recibida la confirmación judicial deberá actuarse según el art. 5, que analizaremos.

El solicitante, según lo marca el inc. d del art. 1º de la ley será, siguiendo al art. 144 del Código Civil:

"1) El esposo o esposa no separados personalmente o divorciados vincularmente;

2) Los parientes del demente;

3) El ministerio de menores;

4) El respectivo cónsul, si el demente fuese extranjero".

Resulta notorio que explícitamente se excluya el inc. 5 de dicho art. 144. En el mismo se menciona a "cualquier persona del pueblo cuando el demente sea furioso o incomode a los vecinos". Si bien parece saludable que la simple incomodidad no sea el motivo de internación,62 queda excluida la posibilidad —muy frecuente en la práctica— de amigos, novios, o mismo vecinos con intención de ayuda que no podrían solicitarla. Incluso no explicita la ley qué debe hacer el médico ante un paciente sin acompañante, que encontrándose en la sala de guardia de un hospital y necesita ser internado, no se encuentra en estado de capacidad psíquica para otorgar un consentimiento válido a la medida terapéutica, al no constituir el profesional uno de los posibles solicitantes para esta ley. Constituye éste uno de los puntos menos claros de esta normativa, ya que el médico debe actuar en virtud de sus obligaciones profesionales (art. 19, inc. 3, Ley 17.132 de Ejercicio de la Profesión) o a efectos de no incurrir en abandono de persona u omisión de ayuda (art. 106 y 108 del Código Penal). Desde lo que atañe a la responsabilidad profesional, el médico quedaría amparado por el estado de necesidad (art. 34, inc. 3 del Código Penal) y actuando en cumplimiento de un deber (art. 34, inc. 4 del Código Penal), pero resulta elocuente que el texto legal omite una mención esclarecedora de estas situaciones.

En las legislaciones de otros países, como es el caso de España, Francia y los Estados Unidos,63 se contempla la acción dispuesta por el facultativo que debe ser comunicada de inmediato al juez —o a la instancia neutral que corresponda— y convalidada o no por éste "post-factum".64 Incluso recomendaciones internacionales, como la 83.2 de la Comunidad Económica Europea del 22 de febrero de 1983, adoptan este criterio.65

El art. 5 enumera las obligaciones del director en los casos de internación bajo dependencia judicial que, como analizábamos, superados los plazos iniciales lo son todas a excepción hecha de las que retenga el asesor de menores e incapaces de las producidas a pedido del propio interesado. Resulta útil considerar el texto mismo de este artículo: "Cuando el internado se encuentre bajo la autoridad judicial, cualquiera sea el origen de la internación, el Director del Establecimiento:

a) Deberá informar al juez de la causa con una periodicidad no mayor de cuatro (4) meses, sobre las novedades que se produzcan en la historia clínica del internado;

b) Podrá autorizar salidas o paseos a prueba, si los juzga convenientes y el grado de recuperación del internado lo permite, individualizando con precisión a la persona responsable de su cuidado fuera del establecimiento e informando al juez dentro de las veinticuatro (24) horas;

c) Requerirá autorización judicial para disponer el alta provisoria, la transferencia del internado a otro establecimiento o su externación definitiva".

En el art. 11 queda de manifiesto que el egreso también resulta fruto de una resolución judicial. La ley no es tan precisa en los plazos cuando se refiere a las respuestas de un pedido de externación emitido por el director como cuando se refiere a la internación. Resulta necesario evitar el riesgo burocrático de dejar al paciente atrapado en una "guerra de escritos".66

La externación constituye una decisión eminentemente terapéutica, donde la recuperación del equilibrio psíquico que la misma supone hace desaparecer las condiciones que motivaron la tutela externa requerida para la internación. Sin duda debe ser promovida por el Poder Judicial y comunicada a éste, pero no necesariamente "ordenada" por él. Devolver a una persona la libertad, obviamente bajo la responsabilidad que el ejercicio de la profesión médica conlleva, no registra obstáculo jurídico, al menos no desde lo teórico, y mucho menos desde lo asistencial.67 España y Francia, como la mayoría de los países europeos, adhieren a este criterio.68

El 9 de diciembre de 1997, la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil de la Capital Federal, a través de la Acordada Nº 958, aportó una importante variante a la situación planteada en la Ley 22.914 respecto al egreso de los pacientes. Dice:69 "En la providencia que decreta o mantiene la internación, los jueces dispondrán que cuando el causante se encuentre en condiciones de externación, el director del establecimiento deberá informarlo al juez y pedir el egreso. En caso de que no se comunique ninguna objeción en el plazo de 48 horas, el director deberá otorgar la externación y hacerlo saber al Tribunal dentro de las 24 horas siguientes a que se llevó a cabo la medida. En ese informe, también deberá indicarse, en caso de ser posible, el lugar de residencia futura así como la persona que se hará cargo del externado, o en su caso, manifestar lo innecesario de esta última precisión". Sin duda, esta resolución viene a despejar una gran cantidad de barreras burocráticas que, muchas veces, se interponían en la externación de los pacientes. También en lo referente al abandono de los familiares, ya que en los casos en que el paciente pueda valerse por sí mismo no resultará necesaria la presencia de ellos para el egreso.

El resto de los artículos que no hemos mencionado, hacen referencia a las obligaciones de jueces, asesores de menores e incapaces y directores de los establecimientos. Para estos últimos enumera la obligación de comunicar la internación a los familiares del paciente (art. 6), de confeccionar las Historias Clínicas y archivar en ellas toda la documentación judicial (art. 7), de permitir las visitas del representante legal y del defensor especial previsto en el art. 482 del CC (art. 8). Los jueces deberán impulsar de oficio las actuaciones como destacábamos antes (art. 9) e inspeccionar los establecimientos (art. 10). Los asesores deberán visitar los establecimientos, promover el juicio de insania cuando correspondiera y proveer al cuidado de la salud y los bienes del internado (art. 12). Finalmente se advierte sobre las responsabilidades penales de los directores (art. 13).

Sala de Observación y Evaluación

El art. 14 de la Ley 22.914 emplaza al Ministerio de Justicia a estudiar la constitución de un Centro de Observación para recibir a las personas cuya internación se inicie con intervención de la autoridad policial, observándose las disposiciones de los arts. 3 y 4.

Este Centro de Observación tiene su historia. En el año 1888 se reorganizó en Buenos Aires, la Alcaldía del Oeste, con dos secciones, una de las cuales quedaba reservada para dementes. En 1892 se habilitó un nuevo lugar para "depósito de detenidos", instalado en la calle 24 de Noviembre, entre Victoria (Hipólito Yrigoyen) y Rivadavia, manteniéndose allí una sección para presuntos alienados. Finalmente, en 1899 nació la Sala de Observación de Alienados, cuyo fundador fue Francisco de Veyga y donde se desempeñaron, entre otros, José Ingenieros y Nerio Rojas.70 Allí eran examinados los sujetos sospechosos, de ambos sexos, encontrados en la vía pública o a requerimiento de vecinos o familiares, se los evaluaba y se decidía su internación o la entrega a la familia, o la libertad, según el caso.71 Hasta 1957 funcionó en un pabellón contiguo al servicio médico de la Cárcel de Contraventores de Villa Devoto, pero ese año fue disuelta y los pacientes allí retenidos fueron enviados al Pabellón Lucio Meléndez del Hospital Nacional de Neuropsiquiatría "Dr. José T. Borda".72

Contemporáneo a la sanción de la Ley 22.914, en el Primer Congreso Nacional de Protección al Enfermo Mental, realizado del 6 al 8 de octubre de 1983 en Buenos Aires, se aprobó por unanimidad la ponencia que proponía la creación del Centro dispuesto, también, en el art. 14 de dicha norma legal, que dependería del Poder Judicial de la Nación y se instalaría en un edificio donde se proyectaba —en ese entonces— instalar al Cuerpo Médico Forense, el que ejercería el control profesional del mencionado Centro.73 No permanecerían detenidos en comisarías, lugar que no les correspondía, ni serían derivados a hospitales psiquiátricos sin previa evaluación, con la idea de evitar un doble agravante de la privación de la libertad en "manicomios": la convivencia obligada con dementes y el uso de medicación psiquiátrica.74 El artículo 14º preveía la participación de este Centro en los casos en que la internación se inició "con intervención policial", aunque al mencionar al art. 4 de la norma, se extendería, también a los casos de "urgencia".

Aquel Centro nunca funcionó, y fue sólo en 1994, a raíz de la transferencia a la entonces Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires de los Hospitales "José T. Borda", "Braulio Moyano" y "Carolina Tobar García", que la Secretaría de Salud de la Ciudad dictó la Resolución Nº 1125 del 10 de junio de ese año (BOMCBA 19.850-19.08.94) creando el Equipo de Trabajo y Admisión, Evaluación y Derivación de Pacientes con Patologías Mentales, que funcionaría en dichos Hospitales. Haciéndose eco de esta Resolución, la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil de la Capital Federal, a través de la Acordada Nº 919 del 9 de agosto de 1994 (t. XXVIII), instruye a los jueces del fuero a que en los casos de los incisos a y c del art. 1º de la Ley 22.914 (judicial y policial), previo a la orden judicial de internación, deriven a dicho Equipo de Trabajo —del que participará también, en virtud de esta Acordada, un Médico Forense— solicitando opinión coordinada al mismo.

Desde 1995, este Equipo funciona en el Hospital Neuropsiquiátrico "Dr. José T. Borda" con el nombre de Sala de Observación y Evaluación (SOE) y del Dictamen Médico producido por dos profesionales médicos psiquiatras y legistas de dicho nosocomio juntamente con el médico forense designado para tal función, se notifica al juez la conducta médica más adecuada hacia cada paciente en los casos en que el magistrado así lo solicita, y en las internaciones por disposición de autoridad policial (inc. a y c del art. 1º y art. 3). Este equipo actúa también en los casos de urgencia (inc. d del art. 1º y art. 4º), y de todo su accionar se ha generado una sensible reducción de las internaciones, pudiéndose derivar a los pacientes a otras alternativas terapéuticas menos restrictivas de la libertad o a establecimientos más adecuados por patología o por cobertura social.75

Resulta oportuno comentar que en los Estados Unidos, dentro de las doctrinas que promueven alternativas menos restrictivas de la libertad ("least restrictive alternative") que se han generalizado en el criterio legal y médico de dicho país,76 se plantea la necesidad de un adecuado centro, conformado por profesionales experimentados que, antes de la internación y de una audiencia judicial, decidan la instrumentación de otras medidas terapéuticas con la consecuente derivación. Este centro de diagnóstico, como ocurre en nuestro país, funciona en estrecho contacto con la Justicia, para proveer a un más efectivo emplazamiento del paciente.77 Así mismo, antes del acceso al nivel médico, los juristas americanos proponen, dentro de esta doctrina, una efectiva tarea —no legislada aún— de trabajadores sociales y centros de información que asesoren y conduzcan hacia una adecuada consulta psiquiátrica como método efectivo para prevenir las internaciones.78

Sin duda que hay mucho por hacer aún para optimizar el funcionamiento de esta experiencia en nuestra ciudad, pero, sin duda, resulta una alternativa interesante. Creemos que del trabajo integrado y mancomunado de las áreas de la Salud y del Derecho surgirán las soluciones a la encrucijada que representa la hospitalización psiquiátrica.

Conclusiones

Resulta incuestionable, tras todo lo expuesto, la necesidad de legislación específica sobre las internaciones psiquiátricas. Ninguna ley es perfecta y siempre admite la posibilidad de mejoras. Como hemos analizado, a través de Acordadas y Disposiciones se ha intentado subsanar algunos inconvenientes que generaba la legislación vigente. Pero aún pueden formularse propuestas y sugerencias para optimizar las actuales herramientas legales.

Queremos acercar, para finalizar, una última propuesta. La figura del juez —al menos en la sociedad contemporánea— se encuentra asociada a las ideas de cárcel y criminalidad. Su intervención en las circunstancias de una hospitalización psiquiátrica favorece la asociación en el enfermo mental con el encierro manicomial y la peligrosidad delictual. La expresión que solemos escuchar entre los pacientes, "estoy bajo juez", es sinónimo —y no creemos que infundadamente— de "estoy preso". Consideramos que el funcionario judicial que podría desempeñar ese rol, sin producir esta asociación carcelaria, lo constituye el asesor de menores e incapaces. El mismo ya cumple funciones en la actual legislación y, desde la nueva conformación del Ministerio Público que lo asciende al rango de magistrado, reuniría las condiciones para esta tarea. A su vez, podría obtenerse una mejor articulación con lo asistencial, de encontrarse conformada esta instancia con el mayor nivel de especialización en éstas funciones.

Del art. 15 de la Ley 22.914, que aborda el ámbito de aplicación de la norma, surge que sólo en la Capital Federal sigue teniendo competencia efectiva en la actualidad. La nueva Constitución de la Ciudad de Buenos Aires, en su art. 21 ordena que "la Legislatura debe sancionar una Ley Básica de Salud" conforme a lineamientos específicos que, entre otros —en su inc. 12— "reconocerán la singularidad de los asistidos por su malestar psíquico y su condición de sujetos de derecho". La oportunidad está abierta para la reflexión.