Aspectos Psiquiátrico-Forenses en Pacientes Drogadependientes Infectados por el HIV. 
Su evaluación clínica, infectológica y neuropsicológica.

Introducción

Los drogadependientes por vía endovenosa constituyen un grupo crítico en la infección por HIV. Su forma de participación en la extensión de la enfermedad no sólo es a través de compartir agujas, sino también por medio de contactos sexuales e hijos recién nacidos.

Sabemos que la droga tiene un elevado costo y en la población observada vemos que son los de menores recursos económicos los que con más frecuencia emplean métodos ilegales para obtener el dinero para pagarla. Es también el factor económico el que los lleva a compartir las jeringas cuando es necesario, aun con personas totalmente desconocidas, a pesar de que no existan restricciones legales para comprarlas.

También fuera del marco de la ley se encuentran conductas enmascaradas, como el ejercicio de la prostitución, no sólo femenina. Entre los drogadependientes encontramos un porcentaje importante que ha tenido prácticas homosexuales con el fin de obtener dinero, sin que tomen esto como un indicador de homosexualidad. En líneas generales no hay mucha documentación sobre este tema, ya que son pocos los pacientes que revelan estos datos.

Vemos entonces que dentro de los avatares del consumo de drogas ilegales está presente en algún momento la posibilidad de que el toxicómano o consumidor entre en conflicto con la ley en su historia natural, situaciones de marginalidad donde este tipo de accidentes legales no pasa a ser un hecho circunstancial, sino frecuente. Esto lo vemos traducido en el importante incremento de toxicómanos en la población carcelaria, que no en pocos casos supera el 40%.

Hace una década el adicto era considerado un enfermo que raramente caía en la delincuencia y solía realizar acciones como el robo de recetas, el vagabundeo, la prostitución, y excepcionalmente el consumo de las llamadas "drogas duras", lo que comporta problemas con delincuentes peligrosos relacionados con el tráfico de drogas. De nuestra experiencia vemos que se ha producido un cambio sustancial en el enfermo toxicómano, el cual se ha convertido muchas veces en delincuente dispuesto a todo para conseguir la droga, desde robar farmacias o recurrir al hurto en forma sistemática, y no en pocas ocasiones con una violencia creciente.

Desde la criminología se está reconociendo el creciente papel de las toxicomanías como factor criminógeno, es decir como generador de delitos.

En nuestra práctica, lo que se visualiza es que las conductas delictivas donde se emplea mayor violencia van casi siempre asociadas con el consumo de alcohol o drogas. Pero vemos que el porcentaje de toxicómanos internados en institutos carcelarios supera cualquier índice alcanzado por el alcoholismo en toda su historia.

La pérdida de control en las inhibiciones, la ausencia de sentido crítico, la distorsión en la percepción de la realidad es un facilitador para la puesta en acción de los impulsos.

La obtención de la droga, cuyo costo económico excede al sujeto muchas veces, lo posiciona en una perentoriedad que desdibuja, cuando no anula, cualquier registro de conciencia ética y moral, pasando por un sin fin de posibilidades delictivas que cumplan con este cometido.

Si a la dramática propia de la drogadependencia se suma la angustia proveniente del nihilismo existencial que deviene cuando a esto se asocia su condición de infectado por el HIV, las barreras del juicio de realidad se borran para el Yo.

Desde ya lo antedicho va inserto en el contexto de la valoración de la personalidad previa del drogadependiente.

Los delitos cometidos bajo la influencia de la droga, su característica y modalidad guardan relación con el efecto tóxico de la droga que produce en el sujeto. En la actualidad no es infrecuente la asociación de trastorno de la personalidad con una intensa biografía criminal, consumo de drogas e infección por HIV.

La suma de estos factores potencia inadaptación social del drogadicto, dando como resultado la ejecución de actos violentos y produciendo lesiones de diversa gravedad.

Casi todos los autores convergen en considerar a los toxicómanos como imputables de sus delitos. Salvo en aquellas circunstancias muy particulares y excepcionales en que la profusa alteración de la conciencia de sus facultades, lo haga incluible en el espíritu del art. 34 del Código Penal, inc. 1º.

Por ello adquiere relevancia médico legal el dictamen del perito, quien deberá valorar profundamente los antecedentes del hecho, a fin de poder determinar si ese individuo toxicómano se encontraba al momento de producirse el acto delictivo en un síndrome que le impidió comprender la criminalidad del acto y dirigir sus acciones.

Muchas veces resulta dificultoso determinar lo antedicho, ya que en las características de la personalidad de base de estas personas existe un altísimo índice de simulación, disimulación y falsedad, sumado al conocimiento técnico que manejan sobre el tema. Es importante tener en cuenta en este punto que, por ser portadores del HIV, pueden presentarse síndromes confusionales, los que deberán ser evaluados para saber si corresponden a una etiología tóxica producida por el HIV u otras enfermedades con él relacionadas. De allí la importancia de la valoración clínica por parte del examinador para aproximarse al diagnóstico o pensarlo.

También se describen los delitos relacionados con la obtención de la droga que se verá en aquellos sujetos que alcanzaron la etapa de dependencia psicofísica y que tratan de conseguir la droga de cualquier forma y a cualquier costo, sin medir las consecuencias.

Adquiere aquí características de importancia médico legal el síndrome de abstinencia, ya que el dramático abanico sintomatológico de la carencia sólo podrá ser suprimido con la administración de una nueva dosis.

Este estado de "necesidad" o "hambre de drogas" enfrenta al individuo con una situación que lo llevará a cometer muchas veces delitos violentos, caracterizados por impulsividad y agresividad, entre ellos robos, hurtos, falsificación de recetas, fraudes, estafas, etcétera.

Cuando no logran su objetivo, los extremos pueden ser las lesiones y hasta el homicidio. Se ha visto también la utilización de jeringas con sangre infectada como medio para intimidar a sus víctimas. El adicto comienza generando actos perjudiciales para su propio patrimonio, pasando luego a actos de delincuencia que podrán ser de la esfera individual o colectivos con el fin de obtener la droga o el medio económico para su compra.

La prostitución no queda fuera de su relación con la droga; todos los delitos son posibles, y múltiples las modalidades: de allí que muchos autores digan que abordar las toxicomanías es hacerlo también con el campo de la criminalidad en general.

En este campo el perito debe estar atento a la verosimilitud de la sintomatología de la abstinencia, ya que se recurre en muchos casos a su exacerbación como forma de lograr la inimputabilidad o la búsqueda de un atenuante, dentro de los cuales es frecuente que especulen con ser portadores del virus.

En nuestro medio observamos con mayor incidencia el consumo de cocaína y consideramos de utilidad en base a nuestra labor el esquema de la sintomatología del síndrome de abstinencia de esta droga, utilizado por Gawin y Kleber (1984), que considera tres fases: Crash, Abstinencia y Extinción. Es en la primera y segunda fase donde observamos la mayor realización de actos delictivos previstos por la Ley 23.737; encontramos: delitos por tráfico ilícito y distribución de drogas asociadas al consumo.

Los artículos que guardan relación con la intervención de la Psiquiátrica Forense son los siguientes: 18, 20 y 21; para mejor ilustración consideramos de utilidad y aplicación de los cuatro niveles adictivos:

Nivel 1: Uso experimental o experimentador;

Nivel 2: Uso ocasional o social;

Nivel 3: Uso regular o periódico;

Nivel 4: Drogadependencia.

Los dos primeros niveles corresponden a la denominación de "uso de drogas", el tercer nivel al de "abuso" y el cuarto de "dependencia".

El DSM-IV también establece los criterios para el diagnóstico de abuso de sustancias psicoactivas, pudiendo también utilizarse los mismos como referencia.

Es el nivel IV donde adquiere mayor relevancia la conjunción del paciente HIV positivo y drogadependencia, como se verá en la muestra del presente trabajo.

Objetivo

El propósito de nuestro trabajo es el de analizar en una población infectada por el Virus de Inmunodeficiencia Humana una serie de marcadores infectológicos (clínicos, serológicos e inmunológicos), neuropsicológicos y psiquiátricos para la evaluación psicofísica por el médico legista en pacientes drogadependientes infectados por el HIV.

Con este fin se propone:

- Determinar las características epidemiológicas de las poblaciones en estudio.

- Analizar los parámetros clínicos tratando de establecer su valor predictivo sobre la evolución de la infección.

- Evaluar los estudios serológicos e inmunológicos con el fin de estadificar al paciente.

- Objetivizar mediante una batería de test neuropsicológicos el estado de las funciones cognitivas.

- Propuesta de una batería mínima como valor predictivo de deterioro de las funciones cognitivas.

- Análisis a través del examen psiquiátrico para la determinación del estado psíquico.

- Determinar niveles adictivos de importancia para la valoración judicial.

- Conducta delictiva de acuerdo a los parámetros mencionados anteriormente.

Material y método

Nuestra población en estudio está compuesta por 297 pacientes provenientes de dos centros de referencia en la atención de pacientes infectados por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana y que cumplen con los criterios emanados por los Centers for Disease Control de Atlanta (CDC), Estados Unidos, y que serán considerados en sus aspectos epidemiológicos por separado por tratarse de muestras heterogéneas en lo que respecta a la demanda.

Una vez realizadas las consideraciones infectológicas sobre los valores predictivos de los marcadores clínicos, serológicos e inmunológicos, y en virtud del propósito de nuestro trabajo, se analizarán los pacientes drogadependientes en particular.

A todos los pacientes se les confeccionó una historia clínica donde se destacaron los datos de filiación, antecedentes de enfermedades relacionadas, medio epidemiológico, hábitos sexuales, antecedentes de adicción a drogas por vía inhalatoria y/o parenteral, el de haber recibido transfusiones, y se la completó con un examen físico.

Los pacientes drogadependientes que fueron objeto del estudio se les practicó además:

- Historia clínica psiquiátrica;

- Mini Mental State de Folstein (MMS);

- Batería Neuropsicológicos.

Los métodos de diagnóstico usados para la detección de la infección por HIV comprenden:

- Detección de anticuerpos anti HIV 1/2 por método de Enzimo-Inmunoanálisis (EIA) según Roche, Cobas-Core, Genetic Systems HIV o Abbot-Recombinant HIV en dos muestras de sangre obtenidas por venopuntura.(2, 3, 4)

- La confirmación de la presencia de anticuerpos anti-HIV fue realizada por el uso de tiras de celulosa reactivas conteniendo los distintos antígenos proteicos del virus, según el uso de técnicas de electroblotting (Western Blot, según Biomédica).(4)

- Los test inmunológicos comprendieron pruebas humorales y celulares: proteinograma electroforético con cuantificación de inmunoglobulinas (IgA, IgM e IgG) por método inmunoelectroforético automático, según Ritchie y col.,(5, 6, 7, 8) en analizador automático de proteínas Kallestead QM 300.

- Subpoblaciones linfocitarias CD4/CD8 en relación con valores porcentuales y absolutos(6, 7) por inmunofluorescencia indirecta con antisueros monoclonales Ortho-Diagnostics.

Se consideró como normal recuentos linfocitarios totales mayores de 1.500/mm3, de linfocitos CD4 mayores de 700/mm3 y una relación CD4/CD8 superior a 1.7.

Además se solicitó a los pacientes la determinación de Antigenemia p24 por la técnica de Enzimo-inmunoensayo de captura con anticuerpos monoclonales.

El diagnóstico de las afecciones indicadoras de SIDA fue realizado por observación microscópica directa, cultivo, citología e histopatología de muestras apropiadas. No obstante, en algunos casos la condición clínica del paciente no permitió realizar pruebas diagnósticas concluyentes: en esos casos el diagnóstico se basó en evidencias semiológicas y anormalidades de los exámenes complementarios, y se ajustó a los criterios elaborados por los CDC para tal fin.(1)

Resultados

Nuestra población en estudio se compone, como mencionamos anteriormente, de 297 pacientes provenientes de dos centros de referencia en la atención de pacientes infectados por el HIV y que si bien cumplen los criterios emanados por los Centers for Disease Control (CDC), el tratarlos en conjunto implicaría una desviación de las consideraciones epidemiológicas, por lo que se analizarán en forma separada. Con el fin de cumplir con lo propuesto en los objetivos, en la segunda parte se analizarán aquellos pacientes drogadependientes que padecen la infección por el HIV en particular.

El primero de los centros, al que denominaremos "Centro A", es una entidad de la Seguridad Social con atención primaria en esta Capital y al cual pertenecen 221 pacientes de la población total, desde la primera consulta en junio de 1985 hasta la actualidad. Del total de la muestra, 35 pacientes pertenecen al sexo femenino y 186 pacientes al sexo masculino, con una relación entre mujeres y hombres de 1:5,3 (Gráfico 1), la que se mantiene constante desde la aparición de la primera paciente de sexo femenino.

El segundo centro de referencia, que denominaremos "Centro B", se trata de un Hospital Especializado en la atención de pacientes con patología psiquiátrica que reúne 76 pacientes del sexo masculino desde 1991 hasta la actualidad.

Como se muestra en la Tabla 2, la detección de casos ha ido aumentando progresivamente desde junio de 1985 hasta la actualidad en el Centro A, y en el Tabla 3 en el Centro B desde 1991 hasta la fecha. En lo que respecta a la distribución por sexo y edad podemos observar en el Centro A, que es el que atiende pacientes de ambos sexos, que el grupo etario de 20 a 29 años es el más numeroso, con 97 pacientes que representan el 43,93% de esta población. El promedio de la muestra en general es de 31,1 años con un promedio de edad para los hombres de 31,7 años y de 27,7 para las mujeres, como se puede comprobar en el Gráfico 4. En lo que respecta al sexo femenino, vemos que la mayor incidencia se encuentra en edades más tempranas, lo que coincide con una media de edad para las mujeres casi 5 años menos que la del sexo masculino.

Tabla 2

Tabla 3

En el Centro B, que atiende patología monovalente, vemos que la distribución en lo que respecta a la edad es coincidente en el grupo etario más frecuente, que es el de 20 a 29 años, como se puede objetivar en el Gráfico 5. El promedio de edad de la muestra de este Centro es de 29,9 años.

En lo que respecta a los mecanismos de transmisión, teniendo en cuenta que se trata de una población de pacientes mayores de 14 años, no se registraron casos de transmisión vertical. En los otros dos mecanismos probables, por vía sanguínea y sexual, surgen patrones diferentes de los dos centros.

Mientras que en el Centro A, que atiende una población general, los patrones son los de estadísticas habituales, en el Centro B, que atiende patología monovalente y especializada hay una clara desviación, con un neto predominio de la vía sanguínea, como se puede ver en la Tabla 1.

Podemos encontrar una explicación a las diferencias marcadas entre ambos centros si analizamos las conductas de riesgo por las cuales los pacientes han adquirido la infección.

En el Centro A la distribución por conductas de riesgo de los pacientes infectados es como se muestra en el Gráfico 6. Como se puede observar en dicho gráfico, en el Centro A, de atención polivalente, el mecanismo de transmisión sexual es el que muestra franco predominio, siendo para aquellos que tienen conducta homosexual y bisexual 111/221 (50,22%) los que revelan la más alta frecuencia.

Es importante resaltar además que el grupo de heterosexuales que en un principio tenía una expresión mínima, con el transcurso del tiempo participan en forma no menos importante y alcanzan en esta población a 39 pacientes, lo que representa un 17,65%. En los pacientes con un mecanismo de transmisión por sangre hay un franco predominio de enfermos con adicción a drogas por vía parenteral, 61/221, lo que significa un 27,65% de la muestra.

En el análisis del Centro B se debe recordar que se trata de un hospital monovalente y especializado, por lo que se observa una distribución seleccionada y no concordante con la epidemiología en general, como se puede ver en el Gráfico 7.

La distribución por edad y conducta de riesgo del Centro A se presenta en la Tabla 2. Nos muestra que del total que han contraído su infección por adicción a drogas por vía parenteral, 61 pacientes, 50 casos (81,96%) pertenecen a edades menores a 29 años.

En lo referente al grupo de homosexuales y bisexuales, vemos que la mayor frecuencia recae dentro de los 30-39 años, 43 de los 111 pacientes (38,7%).

Antes de los 20 años comprobamos que el mecanismo predominante fue la adicción a las drogas, 11 de 21 pacientes (52,38%), mientras que después de los 30 años el modo relevante fue la homo y bisexualidad. En al caso de los heterosexuales, la mayor parte de los casos está por debajo de los 29 años, 26 de 36 pacientes (66,66%).

En el caso del Centro B, a pesar de ser una muestra claramente seleccionada por su atención, también observamos que el grupo etario más frecuente recae en los menores de 29 años, 42 pacientes sobre un total de 67 casos de adicción a drogas por vía parenteral, como se ve en la Tabla 3.

En el momento en que los pacientes tuvieron su primera consulta, comparando ambas poblaciones y teniendo en consideración la demanda diferente, tenemos los resultados de la Tabla 4.

Como se objetiva en la Tabla 4, el Centro B, que es un hospital de derivación, tiene 27 pacientes en estadío IV sobre un total de 76 casos (35,52%), mientras que en el Centro A sólo 29 enfermos sobre un total de 221 (9,5%) presentaban el mismo estadío.

Tabla 4

En la actualidad la población se distribuye en ambos centros según la Tabla 5.

Es evidente que si bien los pacientes de ambas poblaciones han evolucionado en su infección, los pacientes del Centro B, al estar más comprometidos en el momento de la primera consulta, alcanzan los estadíos finales de la infección por HIV, 42 casos sobre un total de 76 (55,26%), contra lo que puede observarse en el Centro A, 64 enfermos sobre un total de 221 (28,95%).

Con respecto a los antecedentes de enfermedades que comparten el mismo mecanismo de transmisión, se han obtenido los resultados de la Tabla 6.

Cabe considerar que de los 56 pacientes que presentaron lúes en el Centro A, 41 casos pertenecen a enfermos con conductas homo y/o bisexuales (73,21%), mientras que en el Centro B, de los 29 pacientes que tenían antecedentes de lúes, 25 casos obedecían a enfermos con adicción a drogas por vía parenteral. En lo que respecta a los 61 pacientes que presentaron blenorragia, sobre 221 pacientes del Centro A (27,6%), 41 casos tenían conductas homo y/o bisexuales (67,21%), mientras que de los 21 casos que muestra el Centro B (27,63%), 17 enfermos eran adictos a drogas por vía parenteral (80,95%). Con respecto a las consideraciones realizadas en la incidencia de enfermedades como sífilis y blenorragia entre ambas poblaciones y la disimilitud observada entre ellas, hay que considerar que un 93,6% de los pacientes adictos del Centro B han mantenido relaciones homosexuales en forma esporádica. En lo referente a hepatitis B se realizaron marcadores a 140 pacientes del Centro A, siendo positivos 70 casos (50%), de los cuales 22 (31,42%) eran adictos a las drogas. Se aclara que del total de adictos de esta muestra se realizó serología para hepatitis B a 42 pacientes, de los cuales 22 fueron positivos (52,38%).

De los 140 pacientes testeados, 72 casos pertenecían a enfermos que tenían conducta homo y/o bisexual, siendo 38 pacientes positivos(52,77%). En la población del Centro B se hicieron determinaciones para Hepatitis B en 47 pacientes, de los cuales 23 fueron positivos (48,93%).

En lo referente a hepatitis C, se realizaron marcadores a 104 pacientes en el Centro A, siendo positivos 28 casos (26,92%), de los cuales 19 pertenecían a adictos a drogas por vía parenteral (67,85%). En el Centro B se marcaron para hepatitis C 35 enfermos, siendo positivos 23 casos (65,71%), todos adictos a drogas por vía parenteral. Por último se detectaron marcadores para hepatitis B+C positivos en 15 pacientes del Centro A, de los cuales 10 eran adictos a drogas por vía parenteral (66,67%).

Con respecto a la presencia de otras enfermedades en la evolución de la infección por HIV, se debe considerar el antecedente de manifestaciones de primo infección presente en 10 casos en el Centro A, cuya sintomatología obedeció a un Síndrome Mononucleósico y 1 caso de meningitis aséptica en el Centro B.

Como testimonio de evolutividad de la infección por HIV cabe recabar el antecedente de herpes zoster, presente en 14 pacientes del Centro A y en 13 enfermos del Centro B. Sabemos que esta entidad no es habitual en los grupos etarios considerados y es expresión del grado de inmunocompromiso que presentan los pacientes en los cuales se manifiesta. Si bien la tuberculosis pulmonar mantiene en nuestro país una alta incidencia, consideramos que su presencia en estos enfermos debería interpretarse también como una manifestación de inmunocompromiso al estar presente en 24 pacientes de nuestra población total (8,18%).

En cuanto a las manifestaciones que pueden presentarse en la cavidad oral, debemos poner énfasis en dos lesiones, expresión del grado de compromiso inmunológico del paciente, como es la candidiasis oral presente en 111 casos sobre los 297 pacientes que componen nuestra población en estudio (37,37%), y la leucoplasia oral vellosa manifestada en 48 enfermos del total (16,16%).

En base a los distintos estudios serológicos e inmunológicos tratamos de identificar cuál de sus alteraciones se relaciona más con una evolución desfavorable (progresión hacia la enfermedad).

Del total de 221 pacientes a los cuales se efectuó Western Blot, 183 presentaban anticuerpos anti p24 (82,28%), siendo negativo en el resto (17,72%). La relación entre la presencia de anticuerpo anti p24 en el Western Blot y la mortalidad se comprueba en la Tabla 7.

En un trabajo anterior relacionando la presencia o no del anticuerpo anti p24 con la mortalidad a los 24 meses y en coincidencia con publicaciones internacionales, encontramos que la ausencia de este anticuerpo se correlacionaba con una progresión de la enfermedad y una mayor mortalidad.

Uno de los marcadores virológicos que se solicita habitualmente es la detección de Antigenemia p24, determinándose en 126 pacientes. Si relacionamos la presencia o no con la mortalidad, obtenemos los resultados de la Tabla 8.

Por último, y atendiendo a la nueva clasificación de la WHO, estudiamos la cantidad de CD4 totales dividiéndolos en los tres grupos (Tabla 9).

El recuento de linfocitos CD4+ es un marcador celular que siempre gozó de la mayor importancia, ya que hay una relación casi lineal entre su descenso y la progresión de la infección hacia las etapas finales. Como se desprende del análisis de la Tabla 10, se puede concluir que conteos reiteradamente menores a 200/mm3 se asocian fuertemente con una mala evolución clínica, siendo el marcador más sensible de los estudiados. Los enfermos que han evolucionado en su infección y han alcanzado el estadío IV son 106 (35,69% de los 297 pacientes); las enfermedades indicadoras que presentaron son:

Neumonía por P. carinii	12
Neumonitis	47
Herpes simplex	11
Criptococosis	4
Leucoencefalopatía multifocal	1
Toxoplasmosis	6
Sarcoma de Kaposi	10
Candidiasis	12
TBC extrapulmonar	11
Criptosporidiosis	3
Citomegalovirosis	6
Salmonelosis	2
Encefalitis subaguda	5
Linfoma	2
Histoplasmosis	9
Slim disease	5
Micobacteriosis atípica	2