La Responsabilidad Médico - Psiquiátrica de la Internación

Dr. Alfredo Achával

El acto médico-psiquiátrico puede ser con el paciente internado en establecimiento habilitado, con el paciente en su domicilio o con el paciente concurriendo al consultorio habilitado de quien presta servicio, y además, en la excepción de la urgencia (casos de fuerza mayor o fortuitos de la Ley 17.132, art. 16), en cualquier lugar donde ella se produjera. Todos estos actos médicos necesitan el consentimiento del paciente o deben estar autorizados por el juez competente en las circunstancias, en forma directa o a través del representante o curador.

Me referiré a la internación: la misma es un acto médico inicial en el acto de internar y evolutivo en el acto de mantener la internación. Estos actos generan responsabilidad penal y civil y son interdependientes de los que pudieran generarse por el tratamiento y su resultado indeseado.

La internación —como acto dispuesto por un médico— siempre debe ser precedida por exámenes médicos de semiología y clínica psiquiátrica, completos e identificados, que permitan llegar a una triple convicción:

a) convicción diagnóstica;

b) convicción terapéutica, y

c) convicción pronóstica sobre la peligrosidad psiquiátrica del paciente para sí, para terceros, para las cosas y aun para el mismo tratamiento.

De estos pasos sucesivos surgirán necesidades del "servicio para la salud del paciente": en el primer caso el paciente o su responsable debe recibir la información; en el segundo el médico debe evaluar el costo/beneficio de la supresión de la libertad, y su decisión será aceptada o no por el paciente y/o su responsable; finalmente, en el tercer caso deberán tenerse presentes los distintos valores que el paciente tiene sobre su propia vida, la ajena y las cosas. Esta sucesión de aceptaciones dará paso al consentimiento o no de las propuestas médicas.

El diagnóstico coloca al médico en la confrontación de sus propias informaciones sobre la enfermedad diagnosticada, los conocimientos que tenga de la misma, sea en su etiología, en su patogenia, en su evolución, su pronóstico, etcétera; surgirá entonces la responsabilidad sobre un error de diagnóstico, una posible pérdida de chance si el diagnóstico es tardío y hay enfermedad, o una aventura terapéutica si decide tratarlo a pesar de exceder su especialización o conocimientos.

La propuesta terapéutica ubica al médico en deber de continuidad de la asistencia o seguimiento evolutivo, en deber de vigilancia y cuidados, en deber de participación de información a un equipo o a un sustituto, en conducta de buena fe, que se evidencia por ejemplo en la confiabilidad de la documentación y en la seguridad de su archivo. Dentro de lo posible se garantiza la seguridad del paciente con la obligación de medios y de resultado, según el caso y las circunstancias; este deber de seguridad es mayor cuando el paciente ha sido internado para evitar una conducta indeseada —en general autoagresión—, y se supone de obligación de resultado. Se contraponen al deber y garantía de seguridad lo imprevisible, inevitable o insuperable. Las alternativas de la evolución y de las circunstancias del medio constituirán datos de la historia clínica donde constarán los recursos habidos para paliar los riesgos, sus resultados, las propuestas de cambios, etcétera, todas ellas como constancias ordenadas.

La responsabilidad difiere si considero al profesional que recurre a una institución y al profesional que está en una institución, sea a cargo, sea dirigiéndola, sea tomando el paciente bajo su supervisión. El deber de seguimiento evolutivo en una institución comprende la historia clínica y su archivo, el recurso humano de médicos de guardia y el de enfermería, el laboratorio clínico básico, el cumplimiento de las prescripciones y la posibilidad científica de los colaboradores del médico tratante, sumando a ello la hotelería, la correspondencia institucional y el régimen de visitas. La obligación de quien como médico recurre a una internación en un instituto psiquiátrico determinado es conocer perfectamente si la infraestructura edilicia y los recursos materiales y humanos son los adecuados para cubrir los deberes que asume.

Si el médico no ha elegido el establecimiento, lo ha hecho el paciente o sus responsables, ello debe quedar registrado en la historia clínica, así como los defectos de infraestructura y recursos, tomando vista de ambas circunstancias el paciente o sus responsables y asumiendo la colaboración correspondiente para suplirla, reemplazar la institución o asumir la responsabilidad por las carencias. En tales casos, siempre el médico decidirá si aun así es posible el tratamiento propuesto.

De la internación —como acto de internar— deben quedar documentos tales como la historia clínica o las prescripciones, ya sea en la historia clínica, ya sea en libros de indicaciones o en ambos, las reales prestaciones de enfermería en el libro de enfermería, en los libros de farmacia si ese servicio está en la organización de la institución, los certificados, los recibos de honorarios, las órdenes de exámenes complementarios, los informes de laboratorios o servicios internos o externos participantes.

Una historia clínica debe tener especial cuidado en los registros sobre una internación, consignando quién da el consentimiento, quiénes la avalan, cuándo se hicieron las comunicaciones a los jueces correspondientes, las resoluciones de éstos, las decisiones de tratamiento y su oportunidad y fundamentos, las pautas del régimen de protección y de asistencia, la fecha de inicio y el estado al iniciar, razones del posible comienzo del estado actual, su notoriedad y las alternativas del consentimiento válido. Dados los adelantos actuales y las características de algunos de los deberes de la atención médica comprometida, es conveniente la fotografía del paciente, la cual se ve favorecida por los progresos técnicos continuos.

Las prescripciones no sólo las constituyen la receta sino también la posología, el régimen de vida, el lapso para el nuevo examen, que debe ser coherente con la trilogía enfermedad-enfermo-medicamento, sin olvidar que cada prescripción debe tener la evidencia del consentimiento correspondiente. El médico actuante nunca debe olvidar que una internación tiene dos momentos separados sin ninguna duda: uno es el de la internación y el otro es el de la medicación; cada uno exige consentimiento.

Los certificados —donde los médicos intentan respaldar su responsabilidad— son de atención médica especializada, de diagnóstico, de necesidades o conveniencias de internación y de aptitudes para actos jurídicos; en todos los casos es trascendente la redacción cuidadosa.

Los recibos que se van acumulando o las facturas conformadas indican exámenes médicos, atención médica, certificación, indicaciones de régimen terapéutico de internación o ambulatorio, etcétera.

La internación puede ser voluntaria, de oficio o administrativa, judicial o por examen psiquiátrico forense. Admito que se trata de una privación de libertad por enfermedad mental, pero también estoy convencido de que la libertad debe ser indisociable de la seguridad en la alternativa para sí, para terceros o para las cosas. Es práctico recordar que toda internación debe ser notificada inmediatamente de manera fehaciente —es decir que constituya prueba— por el médico que la lleva a cabo al juez competente, aun en los casos en los que hay orden judicial, en los que la pide la policía, en los que está de acuerdo el propio curador.

Debe recordarse en la internación a nivel de la totalidad del país la vigencia del art. 482 del Código Civil, a nivel nacional del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación (arts. 625 y 636), y a nivel nacional también con recomendación de adhesión por las provincias, la Ley de facto 22.914. Esta última señala los tipos de internación:

a) por orden judicial;

b) a pedido del propio interesado o su representante legal;

c) por disposición de la autoridad policial en los supuestos y con los recaudos establecidos en el segundo párrafo del art. 482 del Código Civil;

d) en caso de urgencia, a pedido de las personas enumeradas en los incisos 1 a 4 del art. 144 del Código Civil.

Para el primer tipo de internación debe tenerse en cuenta la posibilidad de compartir o no la medida y sus fundamentos, así como la oportunidad del médico que recibe la orden de internación judicial de participar o no de la necesidad que el juez ha avalado en su resolución y que de inmediato —obedeciendo primero la orden judicial— debe hacer conocer al juez remitente.

La internación por propia voluntad exige la solicitud de pedido del interesado, un certificado médico con diagnóstico y fundamento de la necesidad de internación, además de la identificación del peticionante, la elaboración del dictamen del director del establecimiento (o de un médico del establecimiento) dentro de las 48 horas; dentro de las 72 horas la comunicación al Ministerio de Menores e Incapaces si es el caso de la internación de personas comprendidas en los arts. 141, 152 bis y 482 párrafos 2º y 3º del Código Civil, o de ser personas con internaciones anteriores, y en tal caso remitirá copia de los dictámenes antecedentes. A los 20 días se debe repetir la información, ya que la norma sabiamente prevé que los juzgados no contesten. Para el caso de que el internado esté bajo tutela o curatela, es el representante quien además debe comunicarla al juez de la causa, dentro de las 24 horas. Como se ve la norma prevé que por un mismo hecho haya comunicaciones a las 24, 48, 72 horas y 20 días.

Cuando la internación es policial, la certificación del médico oficial de la policía deberá ser convalidad o no, mediante una propia, por el director del establecimiento o —bajo la supervisión de éste— por uno de los médicos del establecimiento; la notificación al Ministerio de Menores e Incapaces no debe demorar más allá de las 24 horas y debe estar acompañada por las copias de los dos dictámenes médicos. Al 6º día, si no media la orden judicial de mantener la internación, el director del establecimiento comunicará tal situación al Ministerio de Menores e Incapaces interviniente, y si antes del 3º día no recibiere la orden judicial "requerida" dispondrá el cese de la internación, notificando de ello al internado o a su representante legal. Se ha cerrado así un círculo que permite la indiferencia judicial pero que recarga la responsabilidad del médico director de un establecimiento.

En los casos de urgencia las personas facultadas por el inc. 1º a 4º del art. 144 del Código Civil piden la internación por escrito al director del establecimiento y éste tiene facultad de acceder o rechazar, fundando en ambos casos su resolución. En el caso de internar, quien solicitó esa medida debe comunicarla al Ministerio de Menores e Incapaces dentro de las 24 horas. A su vez el director del establecimiento —que lógicamente no podrá tener control sobre el que solicitó la internación— hace su dictamen o convalida el de un médico del establecimiento y dentro de las 24 horas la comunica también al Ministerio de Menores e Incapaces acompañando copia fiel del dictamen, y aunque la ley no lo dice, deberá acompañar convenientemente copias de la solicitud, dado que no conoce si quien la hizo cumplió con su deber de comunicar. El director del establecimiento —salvo orden judicial en contrario— resolverá por su propia autoridad "que la internación cese tan pronto desaparezcan las causas que la justificaron", notificando al "interesado" —que como no se sabe si es el paciente o el solicitante, conviene comunicar a ambos— "o a su representante legal y al Ministerio de Menores e Incapaces".

Ya se ha visto el tiempo del acto médico "de la internación" y también se han enunciado sus plazos, sometidos al régimen de la decisión judicial en cuanto a la duración. Se debe agregar que cuando el paciente está bajo autoridad judicial, el informe del director del establecimiento debe hacerse con periodicidad menor de 4 meses, reseñando las novedades de la historia clínica, asumiendo también la obligación frente a salidas o paseos, altas provisorias, transferencia a otro establecimiento o externación definitiva. En efecto, no se ha llamado suficientemente la atención sobre las salidas o paseos a prueba, con identificación de la persona responsable del cuidado fuera del establecimiento, dado que en tales casos el médico no tiene control sobre el mantenimiento de la indicación terapéutica, de las dosis, los ocultamientos de variaciones del tratamiento; el médico tampoco tiene control sobre la eficiencia del cuidado prometido y sus alcances en materia de responsabilidad. En todo caso el médico no podrá eludir la responsabilidad que se genera no sólo en la indicación, sino también en la duración del lapso sin control médico y en la aptitud de la "persona responsable" a que se refiere el art. 15 de la Ley 22.914.

Independientemente de las comunicaciones judiciales e institucionales aludidas, debe tenerse en cuenta que hay que comunicar la internación a los parientes del paciente u otras personas que éste indique. Por otra parte la historia clínica debe tener una evaluación del índice de peligrosidad que se atribuya al paciente internado. Tampoco están ausentes de su presencia durante la internación el representante legal o el defensor previsto en el art. 482 del Código Civil.

Finalmente la internación termina por orden judicial, por silencio judicial o previa opinión del director del establecimiento en informe fundado, dirigido al juez, donde no sólo señala las condiciones de egreso, sino también las personas que tengan mayor idoneidad para hacerse cargo del paciente o lo innecesario de esta medida de protección.

Durante el período de internación pueden ocurrir circunstancias que abarcan la alimentación, el baño, la calefacción, las agresiones de otros pacientes, la circunstancia de ser víctima de delitos por otros pacientes, las reacciones farmacológicas adversas.

Como se ve la legislación está previendo el reemplazo del consentimiento del paciente y de sus parientes por el juez y a él deben acercársele los elementos necesarios para que tenga capacidad de consentir, es decir, capacidad de comprender y de querer un determinado acto para una determinada persona. Se reemplaza así consentimientos familiares que no siempre eran posibles, pues en muchas oportunidades existían intereses contrapuestos, separación, divorcio, enemistad, distorsión en la comprensión o por padecer el familiar de una dinámica patológica o simplemente una ignorancia no debidamente tenida en cuenta por el médico que obtiene el consentimiento.

Es evidente que el régimen de internación bajo vigilancia judicial no soluciona algunos de los problemas comunes a cualquier paciente, por ejemplo la urgencia o el extremo riesgo de vida, la continuidad del esfuerzo suicida fracasado y que continúa en la negativa de recibir tratamiento, en el deseo de eutanasia o de que le ayuden a morir. El médico debe saber transmitir las situaciones de riesgo vital y la forma de comunicarlo al juez de turno o a su alcance, pudiendo utilizar el régimen de fax con ulterior ratificación por escrito.

Un planteo común de la responsabilidad en psiquiatría, hace preguntarse si el paciente tiene la capacidad suficiente para comprender y asimilar la información que se le brinda y su significado. En ese sentido, considero que no se puede presuponer, que la comprensión debe adecuarse al paciente y no a la enfermedad psiquiátrica, que principalmente debe exponerse al paciente los riesgos de no comenzar el tratamiento, interesa para la comprensión del paciente, más la psicodinámica de los síntomas y signos que el diagnóstico y que aquellos aconsejan la internación mientras que éste incluye la internación que se considera.

En la relación que significa la psiquiatría con sus objetos no sólo está el psiquiatra, sino también el paciente y la sociedad. Es precisamente el temor al grupo y a la sociedad que surgen estigmas, marginación o discriminación o menoscabo del que alguna vez se participó. La internación, así como cualquier tratamiento, deben proteger los bienes del paciente, su dignidad, su libertad y su intimidad, y para ello el paciente tiene derecho a la protección legal para que encauce, de ser necesario, "el deber ser" y no sólo el "es". El paciente solicita de la pericia del médico la indemnidad del tratamiento; de la discreción pide la confidencialidad de la relación médico-paciente; de la obligación del secreto profesional pide lealtad; de la diligencia del médico pide seguridad, cuidados e información.

Esto que mencionamos sólo puede cumplirse en la internación si es efectiva la provisión de servicios humanos adecuados, independientes de los recursos financieros, si la prestación del servicio se hace en ambientes con las menores restricciones posibles y si el trato es individualizado. Con ello puede armonizarse la internación-medicación, y entonces el plan terapéutico será también individualizado, tendrá revisión y controles periódicos y a medida que el paciente se recupera hacia su salud psíquica, podrá tener una participación activa en su plan terapéutico. Debe contarse con que la internación psiquiátrica es una pérdida de libertad que se suma a la otra pérdida de libertad que es la enfermedad: de allí la necesidad de contar con una cantidad adecuada de profesionales idóneos, tanto en la ejecución del plan como en su supervisión. En esta parte del plan, la internación debe contar con la comprensión y colaboración de la familia y de los representantes judiciales.

Una de las internaciones más dramáticas en su urgencia es la relacionada con la posibilidad de agresiones, autoagresiones y heteroagresiones. Las conductas homicidas y las conductas suicidas o las mixtas de homicidio-suicidio deben ser evaluadas en su momento evolutivo, hay que saber su iniciación y dinámica para poder preverlas y evitarlas. El médico poco puede hacer cuando el paciente tiene familiares con poca participación, familiares que no acompañan al paciente y por consiguiente tampoco al médico en la necesidad de internación. La conducta suicida debe ser estudiada en su origen o causa, los factores desencadenantes, el tiempo de elaboración.

Cuando no se ha justificado la enfermedad psiquiátrica como pasible de internación y medicación, la responsabilidad penal y civil acecha y así puede haber omisión o la medicación se transforma, ante la no justificación, en "violencia" con el criterio del Código Penal. Debe tenerse en cuenta que la internación a nivel penal es un "hecho" que no debe confundirse con el cumplimiento de la Ley 22.914, posterior a la internación, que debe evaluarse como legítima o arbitraria, y si es una internación no fundamentada no se justifica el "hecho" con el cumplimiento posterior de las comunicaciones.

Debe tenerse en cuenta que el pedido de internación por el médico tratante, realizado antes de la internación, no reemplaza la admisión fundamentada del director del establecimiento y es dudosa cuando sólo la hace el médico de guardia, sin convalidarla el director del establecimiento. Desde el punto de vista penal debe evitarse que la internación se convierta en el punto de partida de una privación de la libertad, de un secuestro o de un ingreso mediante violencia, que se agravará al recibir medicación, la que será calificada como "medicación contra su voluntad". Desde el punto de vista civil la figura del daño, desde el psíquico al económico, la pérdida de prestigio, el lucro cesante, pasando por la frustración del desplazamiento del internado mediante "violencia" y el daño moral, acechan a partir del error en la internación y su mantenimiento.