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Del envejecimiento a la enfermedad de Alzeimer Guillermo Tórtora, Roberto Godoy, Liliana Florio, Ignacio Brusco, Horacio Bruno
Objetivos Al
desarrollar el presente Trabajo tuvimos como objetivos, partir de una
patología mental que a la luz de los acontecimientos adquiridos por las
ciencias en los últimos años, ha cobrado una significación distinta,
tanto en el ámbito clínico-psiquiátrico como medicolegal, y a la vez en
el todo social, sea porque en definitiva remite a un eventual modo de
finalizar la vida, sea por sus connotaciones a nivel individual del sujeto
que la padece o de su entorno cercano y extenso. Efectivamente,
los estudios de las últimas dos décadas, han sacado de su contexto histórico
a los "síndromes demenciales", posibilitando centrar la atención,
con fundamento científico, en los estadíos iniciales de los mismos, los
que difusamente dejan de ser un proceso de envejecimiento (por si, con
caracteres peculiares) para transformarse en los "primeros
tiempos" de la enfermedad mental franca. De
allí que hayamos optado por un desarrollo que podemos calificar
estructuralmente de comparación entre el envejecimiento, el trastorno
cognitivo leve y la enfermedad de Alzheimer como un modo de abordar de la
cuestión, poniendo el énfasis en la segunda de las expresiones clínicas
mencionadas. Siendo éste nuestro sustrato material de análisis, nos
abocamos a su significación medicolegal, sin el propósito de agotar el
tema, sino aludiendo a sus aspectos más relevantes. Introducción Las
estadísticas muestran que uno de cada 20 individuos de más de 60 años y
uno de cada 5 mayor de 50 años presenta un síndrome demencial,
correspondiendo la mitad a la enfermedad de Alzheimer. La misma tiene un
comienzo entre los 40 y 90 años de edad con un empeoramiento de las
funciones cognitivas y alteraciones asociadas de la conducta. Ese comienzo
es gradual y afecta uno o más déficits cognitivos como por ejemplo
memoria, lenguaje, praxias o gnosias. Se diagnostica a partir del descarte
de otras causas de demencia y ya instalada la enfermedad franca presenta a
nivel de imágenes cerebrales un ensanchamiento de los espacios subaracnoídeos
en las regiones temporales y agrandamiento ventricular; la anatomopatología
muestra alteraciones con depósitos amieloideos compuestos por
Beta-amieloide (B-A4) y degeneración neurofibrilar, y se postula que esta
alteración estaría relacionada con una disminución de la función colinérgica
a partir de una hipofunción del núcleo basal de Meynert hallándose una
reducción marcada de la enzima colina-acetiltransferasa, de la liberación
y síntesis de la acetilcolina. Esta patología desde su inicio produce
trastornos médicos, sociales y económicos ya que la pérdida de memoria
afecta el desempeño en el trabajo, conlleva dificultades para realizar
las tareas del hogar, ocasiona problemas en el lenguaje, desorientación
en cuanto al tiempo y al lugar, problemas en el pensamiento abstracto,
cambios en el humor y en la personalidad y pérdidas en la iniciativa. Se
trata, por lo tanto, de una enfermedad altamente invalidante con evolución
progresiva y que altera gravemente a la persona y su contexto, siendo
fundamental un diagnóstico correcto, así como medidas para su
tratamiento etiológico y sus implicancias medicolegales. Referencias históricas Históricamente
Henri Legrand du Saulle (1830-1886) definió en 1879, el inicio de la
enfermedad como "Período Médico Legal de las Demencias". A
partir de su distinción tripartita de: 1) fisiológico o de vejez
propiamente dicha; 2) el patológico o de senilidad; 3) el mixto (forma clínica
que aisló) y al que pertenecen aquellos viejos, que ya no gozan de la
perfecta ponderación y equilibrio de sus funciones psíquicas, pero que
tampoco han alcanzado el definido estado de senilidad. El
estado mixto fue descripto por el autor como una etapa de transición
entre la vejez fisiológica y la senilidad. Es
un "estado" que no es significativo de salud, pero que tampoco
lo es todavía de demencia. Se caracteriza esencialmente por: 1)
"descenso del nivel intelectual", denominación global que
implica pauperismo pensante; 2) fallas cada vez mayores de la memoria,
observándose con toda claridad la ley de Ribot; 3) tendencia al
"relleno" y a la fabulación, así como a la estereotipia
verbal; 4) fácil sugestionabilidad; 5) rechazo por toda innovación en
los hábitos o normas de vida; 6) indiferencia por toda clase de
actividad, comenzando por la intelectual; 7) somnolencia; 8)
irritabilidad. Envejecimiento y demencia Alberca
Serrano señala que la demencia es un proceso asociado a la edad, y las
cifras de prevalencia e incidencia aumentan con los años, especialmente
en el caso de la enfermedad de Alzheimer y también de la demencia
vascular. Por otra parte, es conocido que en el proceso normal de
envejecimiento se producen alteraciones cognitivas y morfopatológicas
similares a las del paciente con demencia, aunque cuantitativamente
menores. Ello plantea, obviamente, el interrogante de qué papel desempeña
el envejecimiento normal en el desarrollo de la demencia y si existe un
continuum entre envejecimiento cerebral y demencia. Aunque
se ha abandonado el concepto de demencia senil, y actualmente se utiliza
una clasificación etiopatogénica, el debate continúa entre los
partidarios del «modelo continuista» y los defensores de la demencia
como proceso patológico diferente del envejecimiento normal. La hipótesis
del continuum entre envejecimiento y demencia se basa en la inexistencia
de cambios únicos o específicos en la demencia de tipo Alzheimer que
permitan identificar de forma inequívoca una demencia del envejecimiento.
Es sabido que las alteraciones morfológicas propias de la enfermedad de
Alzheimer (degeneración neurofibrilar, placas seniles y depósito de
amiloide) están presentes también en las personas de edad avanzada con
un rendimiento intelectual normal, aunque su distribución y cuantía
difieran en ambos supuestos. Según el modelo continuista, en la demencia
se sobrepasaría un umbral determinado a partir del cual se desarrollaría
el deterioro, y la diferencia entre envejecimiento y demencia sería de
tipo cuantitativo y no cualitativo. Por otra parte, las alteraciones
cognitivas presentes en algunos individuos de edad avanzada plantean
importantes dificultades diagnósticas con la existencia de una posible
demencia incipiente y, de hecho, en muchos casos la evolución ulterior es
hacia una demencia. Si fuera cierto que la demencia constituye el destino
final del proceso normal de envejecimiento, cualquier persona que viviera
el suficiente número de años podría desarrollar una demencia, lo cual
tendría importantes consecuencias en el planteamiento de nuevas formas de
tratamiento y prevención. Sin embargo, existen muchos casos de longevidad
extrema sin demencia y, por otra parte, las formas precoces de demencia y,
sobre todo, los casos con herencia autosómica dominante y mutaciones genéticas
conocidas no favorecen precisamente esta teoría del continuum
envejecimiento- demencia. ¿Deterioro o enfermedad de Alzheimer? La
última etapa de la vida, la vejez, se ha visto hasta ahora como el paso
inexorable hacia la decrepitud y la pérdida de funciones tanto físicas
como mentales. Sin
embargo, el gran número de personas que alcanzan esta fase de la vida hoy
día ha hecho que estos conceptos negativos estén cambiando hacia una
cultura positiva del envejecimiento. El
envejecimiento biológico es lentamente progresivo, afecta a todos los
individuos de la especie y, aunque programado genéticamente, los factores
ambientales influyen en gran manera, tanto los agentes nocivos o
enfermedades crónicas como los agentes culturales en cuanto a la forma de
enfocar la vejez, viendo al anciano como un ente decrépito, o como
alguien a quien debe valorarse por su experiencia y sabiduría. El
envejecimiento normal o satisfactorio se refiere a las condiciones físicas,
psicológicas, emocionales y sociales que rodean al proceso de maduración
que afecta a las personas cuando llegan a una edad determinada. Así, por
ejemplo, desde el punto de vista cronológico, aunque marca de forma
objetiva el inicio de la vejez, no está claro a partir de que década
puede una persona considerarse «anciana» dado que cada cual envejece a
un ritmo diferente. Existe, sin embargo, un límite muy claro que la
sociedad considera el inicio de la ancianidad, y éste es la edad de la
jubilación: hasta ahora á partir de los 65 años. Los
procesos involutivos del cerebro según datos bioquímicos se inician
alrededor de los 60 ó 70 años, pero gracias a la gran capacidad de
reserva que tiene el cerebro sus efectos conductuales no se manifiestan de
forma clara hasta los 80 o 90 años. El cerebro envejecido pierde la
plasticidad neuronal a medida que la edad se incrementa. Paralelamente hay
pérdida selectiva de neuronas, el metabolismo cerebral disminuye, se
incrementa la viscosidad de las membranas, se forman las placas seniles,
etcétera. La
creencia común de que los triunfos en los hallazgos biomédicos han
alargado la duración de la vida humana no se evidencia en las estadísticas
o la biología. No hay pruebas de que el máximo de edad (alrededor de 115
años) a la que se llega haya cambiado desde hace varios miles de años.
Lo que se ha conseguido es que mayor número de personas lleguen a estos límites
que antes sólo alcanzaban algunos privilegiados. Por tanto, es la
expectativa de vida de la población la que se ha incrementado pero no la
duración de la vida de los individuos. El envejecimiento de la población
en sí, es una consecuencia de la civilización puesto que los países
desarrollados han resuelto una gran plétora de enfermedades y en
consecuencia han aumentado de forma considerable las expectativas de vida
adulta, revelando un sinfín de alteraciones debidas a la edad que antes
se desconocían. Una evidencia interesante es que en la escala evolutiva,
los homínidos fueron incrementando la duración de su vida en proporción
al peso de su cerebro. En otras palabras, la proporción del peso del
cerebro adulto comparado con el peso del cuerpo adulto se expresa como
función de la duración de vida. Por tanto, es importante saber que desde
hace 50.000 años la duración de la vida es aproximadamente la misma,
aunque puede incrementarse con el paso de los milenios. La
evidencia de que la longevidad está condicionada por la genética está
clara, pero lo que está muy lejos de ser una determinación
exclusivamente genética son los cambios debidos a la edad como resultado
de la expresión de los genes. Así, han de quedar claros estos dos
conceptos diferentes: longevidad, como el tiempo durante el cual un
organismo vive y que está condicionado genéticamente, y el
envejecimiento o los hechos biológicos que ocurren durante la longevidad. El
envejecimiento debe distinguirse claramente de la enfermedad. Los cambios
debidos a la edad no son enfermedades, son pérdidas de función
naturales. La pérdida de pelo, la menopausia, la pérdida de capacidad en
la memoria a corto plazo son decrementos debidos a la edad, pero no
enfermedades. Además, estos decrementos no incrementan la vulnerabilidad
que pueda causar la muerte. Otros decrementos debidos a la edad sí que
aumentan esta vulnerabilidad. Por
ejemplo, la disminución de las funciones del sistema inmunológico
incrementa la posibilidad de enfermedades inmunológicas crónicas típicas
de la vejez. Aunque
existe una programación genética que determina el desarrollo, desde la
concepción hasta la maduración sexual, los decrementos posteriores
característicos de la edad no pueden explicarse solamente por el genoma. Es
importante tener en cuenta que las manifestaciones extremas debidas a la
edad sólo se perciben en humanos y en los animales domesticados o en
zoos, o sea, en ambientes protegidos. En estado salvaje los animales
suficientemente viejos que empiezan a manifestar decrementos en las
funciones fisiológicas simplemente no sobreviven. Por tanto, el
envejecimiento no significa adaptación. Estudios
efectuados en países industrializados muestran un incremento constante
durante las últimas décadas tanto en el número de personas de edad
avanzada como el aumento de su proporción en comparación a la población
general y el aumento de la edad media de dicha población. Según todas
las previsiones dicha tendencia irá en aumento en los próximos años.
Por ejemplo, el número de personas mayores de 65 años en España se ha
multiplicado por diez en el transcurso de este siglo. El porcentaje de
ancianos-viejos (edad igual o superior a 80 años) en Cataluña, era de
2,8% en 1990 y se prevé que llegue a constituir el 5% de la población en
el año 2010. El incremento de la población anciana llevará a un aumento
del porcentaje de discapacidades en la población global. Gran parte de
estas discapacidades consisten en trastornos neurológicos, como el
deterioro cognitivo, accidente vascular cerebral, tras tornos del
movimiento y de la marcha, vértigos, incontinencia y depresión mental. Trastornos cognoscitivos y envejecimiento El
proceso de envejecimiento se acompaña de cambios sutiles en determinados
aspectos del funcionamiento cognitivo. En general, las áreas más
afectadas son la velocidad motora, la velocidad de procesamiento de
información y la flexibilidad mental. Existen
varios enfoques para analizar los efectos debidos al envejecimiento en las
funciones mentales superiores. En la década de los setenta se propuso que
existían dos tipos de inteligencia cuyos resultados varían según la
edad de la persona estudiada: inteligencia fluida, valorada con test de
memoria y de razonamiento complejo; está relacionada con la madurez
neurológica y muestra un declive sistemático con la edad. Y la
inteligencia cristalizada, que se valora con test que reflejan el nivel
cultural y la experiencia de la persona y por tanto está menos influida
por la edad, a veces incluso se produce un incremento. En
décadas posteriores con la adaptación y normalización de tests
neuropsicológicos específicos y con el aporte clínico de pacientes con
afectación de memoria, -entre los cuales se podía apreciar claras
disociaciones-, se han analizado varios tipos de memoria que se afectan de
forma distinta por el envejecimiento. Cuando se valora la memoria debe
tenerse en cuenta también los aspectos verbales y no verbales de la
misma. Los procesos verbales se valoran a través del aprendizaje de
listas de palabras o textos que se repite al sujeto y que debe recordar en
varios espacios Diferentes tipos de memoria estudiados en el envejecimiento -Memoria
de trabajo. Memoria episódica. -Memoria
semántica (fluencia verbal, vocabulario, pronunciación, acentuación, denominación). Valora la memoria remota del material verbal
sobreaprendido. -Memoria
remota (evocación retardada de material nuevo verbal o no verbal). -Memoria
autobiográfica. -Memoria
prospectiva o agenda. Planes para realizar en un futuro próximo. -Metamemoria.
Quejas de pérdida de memoria. El individuo es capaz de valorar su propia
capacidad amnésica. -Memoria
de contenidos o ítems/eventos específicos que se pretende aprender. -Memoria
de contexto o los aspectos generales de dónde y cómo se produce el hecho
del aprendizaje. Memoria explícita. -Memoria
implícita. de tiempo. Para la memoria visual, el sujeto debe recordar
dibujos, caras u objetos que el examinador le ha presentado previamente. En
1986, Baddeley propuso su modelo de memoria de trabajo con una serie de
subsistemas independientes pero que trabajan al unísono a la hora de
coordinar y almacenar la información sensorial. Al realizar una tarea
cognitiva se analiza la información que se recibe exteriormente junto con
la información almacenada en la memoria a largo plazo. Baddeley describe
un sistema ejecutivo central (SEC), el bucle articulatorio para información
verbal y el subsistema visuoespacial. El SEC predice la alteración en
tareas que requieren atención dividida y por tanto los ancianos tienen
mayor dificultad en su realización, más cuanto más difíciles sean
estas tareas. La memoria de trabajo combina capacidad de almacenamiento y
la capacidad de procesamiento. Las correlaciones entre medidas de memoria
de trabajo y medidas cognitivas tienden a coincidir, por lo que individuos
con puntuaciones altas en la memoria de trabajo tienden a realizar bien
los test cognitivos. El
componente básico de cualquier tarea cognitiva es la velocidad de
procesamiento de la información dado que afecta de forma primaria al
resto de funciones intelectuales. Los fallos de memoria y/o en otras
actividades cognitivas se deben básicamente a uno o varios de los tres
componentes siguientes: 1) déficit atencional; 2) fallos de los sistemas
inhibitorios, y 3) problemas en la memoria de trabajo. Salthouse
modifica el concepto de memoria de trabajo de Baddeley y la divide en tres
componentes principales: 1) capacidad de almacenamiento, que se refleja en
la habilidad para preservar información relevante; 2) eficiencia del
procesamiento, que representa la habilidad para realizar operaciones
cognitivas rápidamente, y 3) efectividad de la coordinación, que es la
habilidad para monitorizar y coordinar actividades simultáneas. Este
autor afirma que la eficiencia o velocidad de procesamiento de la
información es el factor más afectado en los cambios relacionados con la
edad. Los ancianos son mas lentos que los adultos jóvenes en codificar
información o en establecer representaciones internas adecuadas, y no
porque la información se pierda antes. La
memoria episódica se refiere a experiencias personales o públicas que
han tenido o tienen lugar en un tiempo o período y lugar determinado que
sirve como referencia para recordarlas. La memoria semántica se refiere a
conocimientos objetivos, tales como vocabulario, la tabla de multiplicar,
la tabla de elementos químicos, etcétera, que no necesitan un contexto
temporal para evocarlos. Estudios realizados en sujetos de edad avanzada
muestran una afectación de la memoria episódica en contraste con una
preservación e incluso mejor puntuación que adultos jóvenes, de la
memoria semántica. Para ambos tipos de memoria englobados en lo que se
llama la memoria declarativa parece ser necesaria la preservación del
hipocampo. La
metamemoria se define como el conocimiento acerca de las propias
habilidades de la memoria y por tanto saber en qué situaciones o en qué
tipos de memoria somos más eficientes (visual, verbal, auditiva, etcétera).
Incluye dos factores de orden superior: 1) autoeficacia: significa ser
consciente del declive de la propia memoria y de la capacidad de memoria
en general, y 2) cono- cimiento: se refiere a las propias estrategias mnésicas
generadas internamente y externamente (tales como el uso de calendarios
para citas) y por la comprensión general de los tipos de cosas y
situaciones que hacen que algo sea fácil o difícil de recordar. Estudios
realizados en ancianos con quejas de pérdida de memoria relacionan éstas
con problemas afectivos como la depresión o la ansiedad más que con los
test objetivos que miden su función. Así,
por ejemplo, cambios en el nivel del estado de ánimo de pacientes
depresivos correlacionan mejor con autovaloraciones positivas, que el
entrena- miento en la mejora de habilidades mnésicas. La
memoria remota o a largo plazo se refiere a la memoria de hechos que
ocurrieron a lo largo de la vida del sujeto, pero que pueden no ser de su
memoria autobiográfica ni haberlos aprendido en la escuela, por ejemplo,
el año en que murió Kennedy. Las personas ancianas presentan quejas de
memoria reciente, pero la memoria a largo plazo está preservada. Para
ellos es más fácil recordar nombres de compañeros que tu vieron en la
escuela primaria que lo que comieron ayer por la noche. La
memoria contextual se refiere al recuerdo del contexto en que se ha
efectuado la memorización: lugar donde ha ocurrido, la persona que nos ha
transmitido el dato, el día, localización espacial de los estímulos, si
hemos aprendido la información en la televisión, etcétera Cuestionario
de metamemoria MMQ Se
compone de nueve escalas donde el sujeto valora su memoria: -El
estado de la memoria en general. -Valoración
de la memoria retrospectiva. -Frecuencia
de olvido en varias situaciones. -Habilidades
para recordar ocurrencias recientes o remotas en el tiempo. -Importancia
del olvido dependiendo de la situación. Frecuencia de uso de varias técnicas
mnésicas. -Habilidad
para recordar una novela. -Habilidad
para recordar un artículo de periódico o de revista. -Esfuerzo
realizado para evitar olvidos, visión o en un periódico, etcétera. Este
tipo de memoria también es sensible a los efectos debidos a la edad. Las
personas ancianas aunque recuerdan el hecho en sí tienen dificultad para
ubicar el contexto donde lo han aprendido. El
aprendizaje de listas de palabras muestra un declive lineal con la edad a
partir de 40 años; sin embargo, las curvas de olvido permanecen estables
incluso en ancianos de la octava o novena décadas. Otra habilidad que
también esta preservada en el envejecimiento es el reconocimiento tanto
de material verbal como visuoespacial. Evaluación del deterioro La
escala global de deterioro para la enfermedad de Alzheimer y las
alteraciones cognitivas ligadas a la edad» (global deterioration scale),
propuesta por B. Reisberg, T.H. Ferris y T. Crook en 1982, clasifica el
deterioro en 7 estadios funcionales sobre la base de criterios clínicos
Así, se perfila el vasto panorama de las distintas etapas de la
desintegración cognitiva que permiten evaluar a los enfermos con
facilidad. Estadio
I (ningún empobrecimiento intelectual). Corresponde al estadío clínico
de normalidad: no existen quejas subjetivas y el examen no demuestra déficit
mnésico alguno. Estadio
II (empobrecimiento intelectual muy leve). Marca el inicio de la alteración
mnemónica: el individuo presenta una inquietud justificada porque olvida
el lugar de los objetos familiares, así como el nombre de sus antiguos
conocidos. No se encuentran signos objetivos durante el examen. La
repercusión socioprofesional es nula. Este estadio se correlaciona
bastante bien con el «olvido benigno de la senescencia». Estadio
III (empobrecimiento intelectual ligero). Corresponde a un deterioro
inicial. Es denominado por algunos autores como Trastorno Cognitivo Leve
(TCL). Y que mas adelante ampliaremos. Estadio
IV (empobrecimiento intelectual moderado). Indica un deterioro
demostrable. El déficit intelectual es evidente a partir de un examen
riguroso a)
El enfermo está menos al corriente de la actualidad. b)
No recuerda determinados acontecimientos de su vida. c)
La concentración está alterada durante los tests de sustracción en
serie. d)
El enfermo tiene dificultades para viajar solo, para administrarse. Sin
embargo, no están alterados: El
reconocimiento de las personas y de los acontecimientos familiares ni la
capacidad de llegar a sitios muy, conocidos. El
enfermo es incapaz de ejecutar tareas complejas. Empieza a restringir sus
actividades y, especialmente, huye de las situaciones competitivas. Como
norma, niega el proceso. Estadio
V (empobrecimiento intelectual bastante grave). Corresponde a una de
demencia inicial. El individuo no puede sobrevivir sin ayuda. Es incapaz
de recordar aspectos importantes de su vida corriente, como su dirección,
su número de teléfono, el número de nietos que tiene. Es
frecuente una desorientación temporal y espacial. Un individuo con
estudios tiene dificultades para contar al revés, de 4 en 4, a partir de
40, o de 2 en 2, a partir de 20. Los
enfermos se acuerdan todavía de su nombre, del de su cónyuge y del de
sus hijos. No necesitan ayuda para el aseo o para alimentarse, pero pueden
tener dificultades para escoger su ropa. Estadio
VI (empobrecimiento intelectual grave). Corresponde a una demencia
demostrable. a)
El individuo puede, a veces, olvidar el nombre de su cónyuge, del que
depende totalmente para sobrevivir. b)
No es consciente de su entorno. c)
Tiene dificultades para contar de 10 a 0 y a veces de 0 a 10. d)
Depende de los demás para los hechos habituales de la vida cotidiana. e)
Puede llegar a ser incontinente. f)
Requiere ayuda para sus desplazamientos, pero, en ocasiones, puede
efectuar un recorrido familiar. g)
Puede saber su apellido y seguir siendo capaz de distinguir a sus
allegados de los demás. h)
Puede presentar modificaciones de la personalidad o episodios psiquiátricos:
alucinaciones (el paciente puede acusar a su cónyuge de ser un impostor y
puede hablar con individuos imaginarios o con su propia imagen reflejada
en un espejo), estereotipias psicomotrices con incesantes actividades
cuando está acostado, ansiedad con agitación y agresividad o
apragmatismo con abulia. Estadio
VII (empobrecimiento intelectual muy grave. Corresponde a una demencia
profunda, con mutismo, incontinencia, dependencia total. Enfermo postrado
en cama. Existen
muchas escalas que permiten evaluar el nivel de deterioro cognitivo. En el
presente Trabajo se tomará como referencia la escala global. Trastorno cognitivo leve Como
manifiesta Prenss, Jorge, el término trastorno cognitivo leve aparece por
primera vez a comienzos de la década del ochenta en el contexto de la
escala de deterioro cognitivo GDS (Global Deterioration Scale). En
el estadío 1, se consideraba a estos trastornos como normales en la
vejez, y que se comparaba con el estadío 2. El
estadío 3 incluye a pacientes que tienen fallas de memoria subjetiva y
objetiva. Este grado de deterioro congnitivo (GDS 3) fue denominado como
trastorno cognitivo leve (TCL), debido a que hay un deterioro cognitivo,
pero que no es tan grave. En
1982, Reisberg describe las características del TCL y dice que hay un déficit
cognitivo que se manifiesta en más de una de las siguientes áreas; a)
el paciente puede haberse perdido al viajar a lugares que no le son
familiares; b)
sus compañeros notan menor rendimiento laboral; c)
sus familiares notan que tiene dificultades en denominar objetos o
recordar el nombre de personas; d)
puede leer un párrafo o un libro y recordar poco de lo leído; tiene
dificultad para memorizar el nombre de personas que le son presentadas; e) puede haber perdido o puede te-ner dificultad para
encontrar objetos valiosos (joyas, dinero, documentos); f)
en el examen clínico, se evidencian dificultades en la concentración, y g)
en el examen físico, se aprecian dificultades en la concentración. En
la evaluación neuropsicológica del paciente se encuentra déficit de
memoria; tiene dificultades para efectuar tareas complejas; puede incurrir
en la negación de sus trastornos; es posible que tenga ansiedad leve o
moderada. El
diagnóstico clínico que establece el autor es que el TCL es compatible
con una demencia incipiente. Es entonces evidente que, para él, estas
personas tienen un déficit en su rendimiento social y laboral, aunque aún
pueden realizar tareas rutinarias en forma satisfactoria; las ubica como
una condición fronteriza entre el envejecimiento normal y la demencia
franca. Son pacientes discapacitados. En
esa época, Reisberg dice que la inmensa mayoría de estos enfermos (el
85%) no progresan en su deterioro durante un periodo de observación de 42
meses; en cambio, el resto se habrá dementizado, algunos habrán sido
institucionalizados o habrán fallecido al cabo de dicho lapso. Desde
el punto de vista neuropsicológico, el autor observa que los pacientes
olvidan hechos recientes, presentan dificultades en la concentración,
evidenciables en el cálculo mental, y no hay déficit evidente en la
memoria de hechos remotos. Hay fallas en la orientación temporal: errores
en la apreciación horaria de más de 2 horas, en la del día de la semana
de más de 1 día y en la de la fecha del mes de más de 3 días. En el área
del lenguaje puede notarse una ocasional interrupción de las frases o un
leve tartamudeo. Existen dificultades en tareas construccionales
complejas. Puede haber un ligero enlentecimiento de los movimientos. En el
Mini Mental State de Folstein (MMS), los puntajes se hallan entre 27/30,
con una media de 24,6 ± 3~5.3 Los cambios de carácter observados como
consecuencia del TCL pueden ser la ansiedad o el retraimiento del paciente
al percibir sus dificultades. En
un estudio efectuado en 1991, Flicker, Ferris y Reisberg señalaron que el
TCL era un verdadero marcador neuropsicológico de demencia y que la
inmensa mayoría de los pacientes mayores de 70 años que tuvieron déficit
evidenciables en diversas pruebas neuropsicológicas progresaban hacia una
demencia. Dos
años después, los mismos autores hicieron un seguimiento de pacientes
ancianos durante un lapso de 3, 4 años y de 2 años, respectivamente.
Encontraron que los pacientes ancianos que solamente tenían trastornos de
memoria subjetivos sin mostrar trastornos evidenciables en las pruebas
neuropsicológicas no presentaron riesgo de un futuro deterioro, mientras
que aquellos con TCL que evidenciaban fallas neuropsicológicas tenían un
alto riesgo de seguir deteriorándose y desarrollar demencia. Las pruebas
neuropsicológicas que pudieron discriminar a los pacientes con riesgo de
deterioro de aquellos sin él fueron: las de memoria -como lista de
compras- de recuerdo espacial diferido, de memoria remota y de
reconocimiento de la función de objetos, con una especificidad del 93,1 %
al 95,2%. Estos investigadores expresaron su opinión de que los pacientes
que cumplen criterios del TCL y que tienen evidencias clínicas de
deterioro son dementes, aunque no evidencien disminución significativa de
su rendimiento social o laboral, reforzando el concepto de que el TCL es
una demencia incipiente, o sea, el primer estadio de una demencia. Si se
han excluido otras causas, serian pacientes con probable enfermedad de
Alzheimer. Todos
estos términos, a veces de límites imprecisos, son aproximadamente
equivalentes al TCL. Reisberg
ha podido establecer el curso evolutivo de la enfermedad de Alzheimer y
considera que el inicio del proceso de dementización se sitúa
precisamente cuando comienza el TCL (GDS 3). Es de notar que pudo
establecer tiempos aproximados de duración de la enfermedad en cada uno
de los estadios de deterioro, desde GDS 3 hasta GDS 7. Esta evolución,
que puede durar alrededor de 19 años, es el curso habitual de la
enfermedad de Alzheimer senil. Precisamente, el tiempo de evolución del
TCL es estimado en 7 años, hasta llegar al GDS 4. Está claro para este
autor que los pacientes con enfermedad de Alzheimer han pasado, por lo
menos durante una larga época de su vida, por el TCL. Los
pacientes ancianos que tienen trastornos de memoria y que corresponderían
a GDS 2 pueden desarrollar demencia al cabo de 3 a 5 años. Katzman y
colaboradores han seguido durante un período de 5 años a un grupo de 434
personas de entre 75 y 85 años y observaron que había mayor incidencia
de demencia por año en aquellos que habían obtenido menor puntaje en la
evaluación neuropsicológica inicial. Está
claro que sólo un porcentaje de quienes experimentan trastornos de
memoria aislados progresan hacia la demencia; tampoco lo hacen todos los
que presentan TCl, el que, a veces, puede ser reversible. El que un
paciente con trastorno de memoria o TCL se dementice depende de una
cantidad de factores, como veremos más adelante. Por lo tanto, ni el
trastorno de memoria aislado ni el TCL son siempre el inicio de una
demencia. Hay
muchas evidencias de que la normalidad y la demencia son extremos de un
proceso con muchos grados de declinación cognitiva. Desde los puntos de
vista neuropatológico (las lesiones vistas en enfermos con Alzheimer son
las mismas que se ven en viejos "normales"; la diferencia es
cuestión de grados) y epidemiológico, no hay evidencias de que la
normalidad y la demencia no sean parte de un continuum. Lo podemos
imaginar como blanco en un extremo y negro por el otro, con infinitas
gamas de grises. Enfermedad de Alzheimer Como
exprese Reich, Edgardo, la Enfermedad de Alzheimer (EA) es un trastorno
neurodegenerativo que produce declinación intelectual progresiva, como así
también una variedad de alteraciones neuropsiquiátricas y conductuales.
Las alteraciones neuropsicológicas de la EA incluyen anomalías de la
memoria reciente y remota, afasia, trastornos visuoespaciales y
visuoconstructivos y defectos de cálculo, praxias, abstracción y juicio.
El compromiso neuropsiquiátrico incluye alteraciones de la personalidad,
ideas delirantes y confusión, alucinaciones y depresión, trastornos en
el sueño, del apetito y de la sexualidad, y presencia de conductas
motoras anormales. Típicamente, los síntomas más severos y tempranos en
la EA son las dificultades insidiosas y progresivas para recordar los
aprendizajes o situaciones más recientes, hecho que es seguido de
alteraciones del lenguaje, capacidades visuoespaciales, praxias y
compromisos de la atención. En los estadios intermedio y tardío de la
enfermedad suelen aparecer una serie de síntomas de la esfera conductal
que afecta significativamente la calidad de vida de los pacientes y
convivientes. El
diagnóstico de la EA es fundamentalmente clínico, ya que hasta el
presente, carecemos de algún marcador biológico o de alguna prueba diagnóstica
que permita identificar positiva y selectivamente a la enfermedad, más
allá de la valoración anatomopatológica definitiva. En
virtud de ello, la valoración clínica continúa siendo la herramienta más
importante en el proceso de diagnóstico, contando además con la
colaboración de la neuropsicología y de algunos métodos complementarios
de diagnóstico. La
distinción entre los aspectos cognitivos y los no cognitivos (también
denominados primarios y secundarios) se utilizará con un criterio
organizativo y didáctico, ya que en la clínica, la coexistencia y
superposición de estos fenómenos es habitual y está por encima de esta
dicotomía. Los
actuales criterios diagnósticos (NINCDS-ADRDA, ICD-10 Y DSM IV) sumados a
la propuesta del CERAD, permiten un alto índice de sensibilidad y
eficacia diagnóstica, cercano al 85% de los casos. Las normalizaciones
del CAED, proponen un consenso de normas diagnósticas a emplear en
nuestro medio, minimizando las controversias surgidas del empleo de las
diferentes propuestas. En
el cuadro clínico de la EA, podemos reconocer la afectación de las
siguientes áreas: 1.
cognitiva 2.
conductal 3.
funcional 1)
Aspectos cognitivos Memoria Los
trastornos de la memoria constituyen uno de los rasgos más característicos
de la enfermedad. La
característica neuropsicológica más saliente de la EA está determinada
por una amnesia global y profunda hacia los estadios más avanzados, si
bien se reconoce un gradiente o secuencia temporal en la alteración de
los distintos tipos de memoria, con un comienzo insidioso y una progresión
gradual. Las
dificultades para evocar hechos recientes suelen iniciar el cuadro clínico
y se convierten en uno de los primeros trastornos de la esfera intelectual
percibidos por el paciente o sus familiares. El
defecto amnésico comienza principalmente con dificultades para aprender e
incorporar materiales nuevos, en tanto que aparecen algunos trastornos
comparativamente menores para la evocación de información pasada o
remota. Al
considerar los diversos tipos de memoria, debemos reconocer una secuencia
o cronología, en la cual la memoria episódica es la primera en
afectarse, cuando aún otras formas de memoria se encuentran preservadas. Esta
selectividad puede correlacionarse con la alteración anatómica inicial
que compromete fundamentalmente al hipocampo y la corteza entorrinal. El
compromiso de la memoria semántica suele seguir en orden secuencial y
revela en la correlación anatomo-clínica la extensión del proceso
degenerativo hacia la región temporal externa. En
las pruebas que exploran la función mnésica se evidencia la dificultad
de estos pacientes para codificar la información, determinando que los
datos incorporados recientemente en la memoria de corto plazo, se pierdan
rápidamente, dificultando así su almacenamiento y ulterior evocación,
con el siguiente compromiso de la memoria secundaria. Si
bien la memoria remota también se lesiona, es claramente reconocible un
gradiente en la temporalidad del recuerdo, siendo mucho más difícil la
evocación de hechos recientes. Sólo
se preserva la memoria procedural y el aprendizaje de tareas motoras
sencillas, aún en estadios avanzados de la enfermedad. Lenguaje Las
alteraciones del lenguaje constituyen otra evidencia del compromiso
predominantemente cortical. Las
primeras anormalidades apreciables en el lenguaje normal espontáneo
consisten en la dificultad para hallar ciertas palabras, apareciendo
entonces la necesidad del paciente de expresarse por medio de palabras más
generales o dando el significado de la palabra a la cual quiere referirse. La
exploración del lenguaje en los estadios iniciales, pone de manifiesto
que la capacidad de nominar objetos que se le presentan al paciente esta aún
preservada, en tanto que está claramente afectada la posibilidad de
generar listas de palabras de una serie o categorías determinadas. Las
pruebas que investigan fluidez verbal, demuestran que los pacientes pueden
resolver mejor la generación de una lista frente a una consigna propuesta
(por ejemplo, una lista de animales) que la elaboración de un listado de
palabras que comiencen con una letra o inicial determinada. A
medida que el paciente evoluciona, los rendimientos en este tipo de
pruebas se van haciendo sensiblemente inferiores con respecto a los
individuos normales, y el lenguaje espontáneo se va empobreciendo, con la
instalación de una anomia franca y progresiva, determinando en forma cada
vez más evidente el discurso "vacío" y de sentido difícilmente
comprensible, dada la escasez de elementos expresivos. Las
dificultades iniciales para nominar objetos de baja frecuencia de
utilización, van dejando paso a las limitaciones progresivas para nominar
objetos de uso cotidiano y frecuente. La
progresiva carencia de términos y la disminución de la fluidez verbal,
hacen cada vez más notoria la presencia de parafasias que inicialmente
son verbales, en tanto que a medida que se instala una desestructuración
mayor del lenguaje, aparecen parafasias literales y neologismos. Es
importante destacar que estas parafasias, presentan la característica de
tener cada vez menor relación con las palabras que pretenden reemplazar,
a medida que la enfermedad evoluciona. Esta lejanía progresiva con
respecto al vocablo que se intenta sustituir es característica de los
procesos de tipo Alzheimer, y puede diferenciarse de las alteraciones
producidas por lesiones focales de la corteza cerebral. Los
aspectos sintácticos y fonológicos del lenguaje se encuentran
relativamente preservados en los estadios iniciales, en tanto que la semántica
del discurso se va deteriorando con mayor rapidez. La
compresión del lenguaje hablado, también se afecta en forma paulatina,
al igual que la capacidad de lectura, especialmente cuando la misma se
lleva a cabo en voz alta. Todo
ello determina para el paciente severas dificultades para el diálogo, y
en cualquier conversación, la escasez de palabras, sumado a las
intrusiones (presencia de términos inapropiados o vinculados a otro
momento del diálogo) traen aparejada la imposibilidad para el
interlocutor de seguir una conversación de manera coherente y ordenada. En
estadios más avanzados de la enfermedad, aparecen otras alteraciones del
lenguaje, como ecolalia (tendencia a la repetición de frases y palabras
que fueron suministradas previamente al paciente), palilalia (reiteración
de términos y oraciones que surgen del lenguaje propio) y logoconia
(repetición de la sílaba final de una palabra). Los
estadios finales del cuadro de deterioro determinan que el paciente se
exprese con una serie de sonidos repetitivos, a los que no puede
clasificarse de estructura del lenguaje, pudiendo llegar hasta un mutismo
completo como una máxima expresión de la afección lingüística. Es
conceptualmente importante resaltar que la alteración del lenguaje en la
enfermedad de Alzheimer no se presenta como una afectación global y
simultánea, sino que evoluciona como un patrón característico y
predecible, donde las alteraciones lingüísticas se corresponden en
severidad y evolutividad con los diferentes estadios de la enfermedad. A
través de este proceso, se van afectando progresivamente los aspectos semánticos
y pragmáticos del lenguaje, en tanto que los componentes de índole sintáctica
y fonológica se hallan más preservados. Praxias
y Gnosias Las
apraxias y las agnosias, al igual que el resto de las funciones
corticales, se encuentran característicamente comprometidas en la EA. En
el cuadro clínico, pueden considerarse dos formas de apraxias: la apraxia
ideatoria, donde el paciente es incapaz de simbolizar en forma adecuada la
secuencia de gestos vinculados a un acto motor; y la apraxia ideomotriz,
consistente en la incapacidad de llevar a cabo ante un pedido una tarea,
en tanto que la misma puede ejecutarse de manera espontánea. Si
bien los apráxicos pueden observarse en estadios tempranos de la
enfermedad, es el periodo intermedio donde se instalan con mayor
frecuencia, en tanto que es excepcional su presentación precediendo a
otras manifestaciones clínicas. Los
fenómenos agnósicos están presentes en estos pacientes como otra
manifestación del compromiso cortical, si bien su identificación puede
dificultarse, debido a la superposición de otros defectos corticales como
las afasias, trastornos visuoespaciales y deterioro amnésico. Inclusive
algunos autores postulan que algunos defectos de la esfera gnóstica
pueden ser los verdaderos responsables de las fallas que se atribuyen
equivocadamente a trastornos de otros dominios (por ejemplo: errores o
fallas nominativas en pruebas por confrontamiento, que podrían deberse a
agnosias visuales antes que a genuinos defectos afásicos-anómicos). Aproximadamente
un 30% de los pacientes de EA presentan agnosias visuales, en tanto que
una proporción menor padece fallas del tipo de la prosopoagnosia, con
dificultades para el reconocimiento de caras o expresiones familiares. Por
otra parte, los mecanismos de tipo agnósico visual, podrían ser los
responsables de otras manifestaciones clínicas de la enfermedad, como por
ejemplo "el signo del espejo", donde el paciente no puede
reconocerse a sí mismo al observarse frente al espejo. Los característicos
falsos reconocimientos pueden iniciar la secuencia de eventos que
determina muchas de las alteraciones conductuales de estos pacientes. En
el mismo sentido, experiencias con pacientes con EA permitieron observar
que la lectura en silencio podía estar preservada aún cuando estos
enfermos no podían reconocer el significado de las mismas palabras desde
el lenguaje hablado, hecho que permite inferir que en realidad el cuadro
correspondería a una agnosia verbal. Habilidades
visuoespaciales Las
capacidades visuoespaciales también se afectan en los primeros estadios
de la EA. Uno
de los primeros síntomas que inquietan al paciente o a su grupo familiar,
consiste en la pérdida de la orientación espacial, siendo relativamente
frecuentes los episodios de desorientación en la calle o en lugares públicos,
al igual que la dificultad para ubicarse en los recorridos de las calles
en aquéllos pacientes que conducen automóviles. A
medida que progresa la enfermedad, los pacientes pueden confundirse o
perderse en su barrio y en estadios más avanzados se desorientan en su
propia casa. Los
tests neuropsicológicos ponen de manifiesto estas dificultades visuales y
espaciales progresivas: se pierde la capacidad de reproducir figuras
tridimensionales o copias de elementos cúbicos o geométricos, y en
estadios ulteriores se desorganiza la copia de figuras sencillas. Otras
alteraciones cognitivas Además
de los característicos defectos amnésicos, afásicos, apráxicos y agnósicos
que conforman el paradigma de las lesiones corticales en la EA, pueden
observarse otras alteraciones menos frecuentes dentro de los aspectos
cognitivos, a medida que la enfermedad progresa. Los
trastornos del cálculo aritmético se presentan en el segundo estadio de
la enfermedad y pueden atribuirse a la superposición de defectos
visuoespaciales o estar determinados por una acalculia primaria. Se
instala también el síndrome disejecutivo, alterándose marcadamente la
planificación, la organización de secuencias y la atención. Estos
defectos quedan claramente manifestados en aquellas baterías neuropsicológicas
que exploran la función del cortex frontal. El
empobrecimiento judicativo, las alteraciones del pensamiento abstracto, la
dispersión y la distractibilidad, la confusión derecha-izquierda, la
disminución de motivación e iniciativa, la anosognosia, una creciente
incapacidad para la resolución de problemas de la vida cotidiana y la pérdida
progresiva de un razonamiento lógico y de un pensamiento racional, se van
haciendo más notorios y evidentes junto con la evolución del cuadro,
determinando que en los estadios finales del proceso se torne casi
imposible el reconocimiento de rasgos propios de las funciones
intelectuales superiores. 2.
Aspectos conductuales Si
bien la distinción entre los aspectos cognitivos y no cognitivos de la
EA, hace más a una finalidad didáctica y de ordenamiento sintomático
para la descripción del cuadro clínico, es igualmente cierto que en los
estadios iniciales dicha diferenciación se corresponde con la relativa
preservación inicial de la afectación conductual. Aunque
en estadios intermedios y finales las esferas de síntomas y signos
cognitivos y conductuales se superponen y se imbrican, en las primeras
etapas de la enfermedad las alteraciones cognitivas dominan el cuadro clínico,
en tanto que las manifestaciones neuropsiquiátricas son propias de los
períodos más avanzados. Durante
las etapas iniciales, los aspectos conductuales se hallan poco
comprometidos, contrastando con la afección cognitiva que ya es
observable, pudiendo existir una cierta disociación entre los
rendimientos intelectuales de un paciente que presenta deterioro amnésico,
lingüístico y trastornos del pensamiento abstracto y que, sin embargo,
desarrolla sus tareas laborales y cotidianas en forma aparentemente
normal. Por
otra parte es importante señalar que si bien las alteraciones cognitivas
son más características en el momento de definir el cuadro clínico, la
presencia de síntomas del orden conductual es determinante de la evolución,
ya sea por la sobrecarga para el grupo de convivientes o por la necesidad
de anticipar la institucionalización de los pacientes. Frente
a este panorama de alteraciones conductuales, cualquier intervención
terapéutica, ya sea farmacológica o no farmacológica, que puedan
modificar las conductas disruptivas asociadas con la EA, evitan o retrasan
la necesidad de internación de los pacientes. Trastornos
de la personalidad Las
primeras alteraciones reconocibles clínicamente en la esfera conductual,
consisten en cambios de personalidad y/o carácter, tales como la
indiferencia, desinterés y una incipiente apatía. Los
pacientes en estos estadios advierten poco estas modificaciones, y son los
familiares quienes relatan la mayor introspección y tosquedad en los
afectos, y el abandono de actividades o hobbies que tiempo atrás se
presentaban como importantes y deseadas. La
pérdida de espontaneidad y la creciente demanda de ayuda para expresar
una idea o una necesidad, determinan un perfil de mayor dependencia y
puerilidad Los
pacientes se presentan menos entusiastas, se tornan más impulsivos,
irritables, se obstinan con facilidad, e impresionan menos maduros y
cautelosos. Otras alteraciones de la personalidad frecuentemente
observadas son mayor egocentrismo y desinhibición. Ideas
delirantes Las
ideas delirantes están determinadas por falsas creencias o pensamientos,
basados en una inferencia distorsionada de la realidad externa y,
sostenidas firme y vigorosamente por el paciente, aún cuando se le
presenten evidencias de lo contrario. Constituyen
una de las manifestaciones más frecuentes del grupo de síntomas
neuropsiquiátricos, presentándose en un 40-50% de los enfermos,
generalmente en estadios intermedios o avanzados. El tema dominante de
dichas convicciones patológicas, generalmente se centra en ideas de
perjuicio personal, y las expresiones aluden a ser robado, perseguido o
engañado por su pareja. Otros
temas se vinculan al desconocimiento de la propia casa, a falsos
reconocimientos de personas que no son quienes dicen (Síndrome de
Chagras), o a la presencia de personas extrañas que viven en la casa
(silueta fantasma). Varios
autores observaron que el grupo de pacientes que presentaban fenómenos de
pensamientos sobrevalorados o ideación delirante, mostraba asimismo un
ritmo de declinación cognitiva más rápido que los pacientes sin
manifestaciones confuso - delirantes, pero sin que puedan observarse
diferencias significativas en el tiempo de sobrevida entre ambos grupos. Alucinaciones
La
presencia de alucinaciones es menos constante, y puede estimarse en un 25%
de los pacientes, generalmente en etapas tardías de la enfermedad. Tales
alucinaciones o percepciones alteradas sin el objeto correspondiente, son
de naturaleza predominantemente visual y en menor proporción auditivas y
olfatorias. Agitación
y agresividad La
agitación es relativamente frecuente, originándose muchas veces como
respuesta a causas ambientales o del entorno del paciente, y constituye
una de las alteraciones del comportamiento menos toleradas por los
cuidadores y más inductoras de la decisión de internar al enfermo,
especialmente cuando aparece a predominio nocturno, acompañándose de
confusión y ansiedad. Las
conductas agresivas, generalmente tienen como destinatarios a familiares o
cuidadores y son frecuentes al intentar vestir o bañar a los pacientes,
consistiendo en intentos de agresión física (golpes, mordeduras) o más
habitualmente insultos o manifestaciones verbales de ira, enojo o agravio. Depresión La
depresión ocurre en aproximadamente un 15% de las personas mayores de 65
años, y esta cifra se triplica en el grupo de pacientes dementes. Si
bien la utilización de diferentes escalas y criterios diagnósticos
diferentes genera dificultades a la hora de precisar la prevalecida de
depresión en la EA, (encontrándose autores que citan desde un 0% hasta
un 87% acorde a las distintas series), puede estimarse que un 40% a 50% de
los pacientes de EA presentan en algún momento de su evolución rasgos
depresivos, distímicos o disfóricos, en tanto que un porcentaje
significativamente más bajo cumple en forma estricta con los criterios de
depresión mayor. El
síndrome depresivo de los pacientes se expresa fundamentalmente por
rasgos hipotímicos, pensamientos negativos, sensación de tristeza
cotidiana, configurando una entidad más similar a la distimia o a la
depresión menor, antes que un perfil de depresión severa. El suicidio es
muy raro en pacientes de EA. Ansiedad
y reacciones catastroficas Los
fenómenos de ansiedad pueden presentarse hasta un 40% o 50% de los
pacientes. Generalmente
se manifiestan como una exagerada preocupación o aprehensión ante
eventos próximos, pudiendo en ocasiones coexistir con fenómenos
depresivos. Las
reacciones catastróficas se ponen en evidencia como cambios de conducta súbitos,
con agitación y ansiedad extremas, desproporcionadas con respecto al estímulo
que las genera. Son frecuentes de observar ante la cercanía de viajes o
traslados. Se expresan también como respuestas breves o intensas de
descontrol emocional frente a algún estimulo considerado como estresante
por el paciente, o ante la frustración reiterada frente a la
imposibilidad de llevar a cabo una tarea sencilla. 3)
Aspectos funcionales Trastornos
neurovegetativos Dentro
de los trastornos de la esfera neurovegetativa, se incluyen modificaciones
en el sueño, el apetito sexual y la actividad sexual. El
insomnio, ya sea expresado como dificultad para conciliar el sueño,
presencia de despertares frecuentes, o dificultades para volver a dormirse
luego de una interrupción, constituye una de las causas más frecuentes
de inquietud, estando presente en un 45% a 60% de los casos. Las
exploraciones poligráficas demuestran la alteración del patrón normal
del sueño en estos pacientes y la distorsión de su arquitectura: el sueño
está fragmentado, con despertares frecuentes, múltiples ensoñaciones
diurnas y alteraciones del período REM y del sueño lento. Para
algunos autores la alteración o inversión del ritmo vigilia-sueño, sería
un aspecto más de las alteraciones circadianas presentes en estos
pacientes, ya que otros ritmos biológicos como la regulación de la
temperatura corporal, también parecen alterarse en la EA. El
fenómeno de la "puesta del sol" o "sundowning" se
caracteriza por la exacerbación de la agitación, impaciencia, sensación
de pánico y aumento de la confusión y de la desorientación, hacia las
horas del ocaso o del anochecer (Rabins, 1994). La
llegada de la oscuridad exagera en muchos pacientes la ideación
delirantes y las conductas agitadas, y algunas hipótesis sostienen que la
producción de este fenómeno esta ligado a la duración del fotoperíodo
y a variaciones del ritmo circadiano. Se
observan cambios en el apetito y en hábitos alimentarios en una
importante proporción de pacientes. Si
bien se registran casos de incremento de apetito y voracidad de algunos
enfermos, la tendencia preponderante en el curso de la evolución es hacia
la perdida de interés por la comida, con consecuente deterioro del estado
nutricional. Pueden
presentarse diversas alteraciones de la sexualidad, consistentes
mayoritariamente en desinterés y disminución de la libido. El
incremento de la actividad sexual o la presencia de conductas sexuales anómalas
es menos frecuente. El
síndrome de Kluver - Bucy es un trastorno conductual complejo, en el que
se observan aumento de la oralidad, hipermetamorfosis, placidez emocional,
agnosia y conducta sexual alterada. Se presenta en pacientes con lesiones
temporales bilaterales y puede presentarse en forma incompleta en los
estadios avanzados de la EA. Conductas motoras anómalas Las
alteraciones de la actividad motora, consisten en un grupo de trastornos
habitualmente presentes en los estadios intermedios y finales de la EA,
entre los que se incluyen continuos movimientos de los dedos, sin la
finalidad aparente (capologia), siendo frecuente observar en estos
pacientes como pliegan o arrugan ropas o sábanas. La
inquietud motora, reflejada en la actitud de caminar permanentemente
dentro de la casa (pacing), deambulando sin un sentido aparente y el
caminar en forma errática fuera de los limites de la casa o el barrio
(vagabundeo o wandering) pueden convertirse en un problema peligroso,
desde el momento que estos pacientes no pueden encontrar el camino de
regreso a sus casas, siendo necesaria su identificación y asistencia para
retornar a su domicilio. Considerando
la tendencia relativamente alta de presentación de este fenómeno que se
registra hasta en el 60% de los casos, se recomienda especialmente la
adopción de alternativas no farmacológicas (trabas de puertas,
credenciales de identificación, etcétera) para minimizar las
consecuencias de estas conductas motoras anormales. Otras manifestaciones crónicas Los
fenómenos de tipo cognitivo y conductual hasta aquí considerados,
determinan un cuadro de deterioro y declinación progresivos, instalándose
crecientes limitaciones en las funciones de la vida cotidiana. Este
deterioro funcional conforma otra categoría sintomática, vinculada a las
progresivas dificultades que enfrentan estos pacientes y sus cuidadores en
los desempeños cotidianos. Los
trastornos amnésicos sumados al defecto disejecutivo generan dificultades
que se instalan primero en tareas complejas (conducir automóviles,
construcciones tridimensionales), pasando por discapacidades para llevar a
cabo acciones intermedias (desde rutinas en la preparación de alimentos,
actividades laborales intermedias, hacer compras, etcétera) hasta llegar
a la incapacidad de ejecutar los actos más sencillos de la vida cotidiana
(asearse, comer, etcétera). Los
aspectos cognitivos, conductuales y funcionales ya descriptos, definen el
perfil característico de la EA, si bien el cuadro clínico se completa
con algunas otras manifestaciones. No
se observan alteraciones motoras definidas en los estadios iniciales e
intermedios, y recién en periodos avanzados de la evolución clínica
pueden agregarse lesiones piramidales (ya sea defectos focales,
hiperreflexia, presencia de reflejos patológicos). El
compromiso extrapiramidal asociado es frecuente, observándose en un 30% a
50% de los pacientes. Generalmente se presenta con rigidez y bradicinesia
y más raramente con temblor. La
combinación de la EA con patología extrapiramidal asociada, es uno de
los factores de heterogeneidad clínica, y algunos autores también
consideran esta variante como pronóstico de declinación cognitiva más
acelerada. En
los estadios más avanzados puede presentarse paratonía, observándose
actitudes flexoras generalizadas o gatismo en las etapas terminales de la
enfermedad. La
motilidad ocular extrínseca esta preservada, y sólo excepcionalmente se
verifican alteraciones en el seguimiento ocular o impersistencia de la
mirada. Las
alteraciones esfinterianas y la incontinencia se hacen manifiestas recién
hacia el fin de la evolución. Formas clínicas Acorde
con la edad de comienzo de los síntomas, pueden reconocerse dos formas clínicas,
los tipos I y II, presentando cada uno de ellos un perfil genético,
evolutivo y pronóstico característico. La
forma clínica tipo I, o de comienzo sintomático tardío, se presenta
después de los 65 años de edad, con un curso insidioso y gradual,
pudiendo expresarse en forma familiar o esporádica. Esta
variante presenta en el cromosoma 19 el gen que codifica a la apolipoproteína
E4, que expresa una susceptibilidad aumentada para desarrollar la
enfermedad. La
presencia del alelo E4 es un rasgo que connota mayor riesgo de padecer la
EA, (su presencia en enfermos es tres veces mayor que en controles), pero
no condiciona "sine qua non" la expresión de este cuadro e
inclusive puede observarse en individuos normales. La
forma tipo II, de comienzo temprano, se expresa clínicamente antes de los
65 años de edad, con un curso clínico más severo y acelerado, y sus
relaciones con alteraciones genéticas es más definida. En
esta modalidad de presentación se observaron alteraciones ligadas a los
cromosomas 14 y 21, determinando la mayor cantidad de casos familiares al
igual que el hallazgo de ciertos grupos cerrados, como es el caso de una
colonia de alemanes de la zona del Volga, en los que la transmisión
familiar se vincula a anomalías en el cromosoma 1. Evolución del cuadro clínico Los
signos y síntomas ya descriptos, en las esferas cognitiva, conductual y
funcional conforman el perfil típico de la EA, pero estos rasgos no se
presentan en forma simultánea, sino que reconocen un patrón evolutivo y
una secuencia temporal características, hecho que permite reconocer
distintos momentos evolutivos del cuadro clínico. Por
otra parte, la característica heterogeneidad clínica del síndrome
aporta los diversos matices que hacen que algunos pacientes adopten la
forma evolutiva clásica, en tanto que en otros, la instalación de
determinados rasgos pueden presentarse en un orden y secuencia atípicos. Es
particularmente importante la descripción del conjunto sindromático
inicial, en donde algunos rasgos permiten reconocer o sospechar el
comienzo de la afectación cognitiva, cuando aún la enfermedad es
oligosintomática y no se expresa en forma franca. En
los casos típicos, el paciente habitualmente no consulta por su propia
iniciativa, y concurre a la entrevista médica a instancias de sus
familiares o allegados quienes advierten modificaciones en los
rendimientos intelectuales, trastornos amnésicos o alteraciones de la
personalidad previa. Los
pacientes expresan una tendencia a mirar a su acompañante cada vez que se
le formulan preguntas, como si buscaran una reconfirmación del dato a
contestar (algunos autores denominan a esta actitud "signo del giro
de la cabeza") y pueden mostrarse ansiosos y vacilantes en las
respuestas verbales, evidenciando las dificultades iniciales para el
hallazgo de la palabra adecuada. El
paciente puede no impresionar enfermo en la entrevista inicial, y tiende a
minimizar sus errores o inconsistencias, mostrándose molesto o enojado
cuando su familiar le señala fallas cotidianas o explica las dificultades
que observa en sus desempeños. En
la anamnesis, los trastornos amnésicos suelen advertirse en el entorno
del enfermo desde -por lo menos- seis meses antes de la consulta,
especialmente para los recuerdos más recientes, siendo habitual la
referencia de que estas alteraciones fueron inicialmente consideradas
irrelevantes, aceptadas como normales para la edad, o atribuidas a depresión
o sobrecarga psíquica, con la expectativa desde el núcleo familiar de
que ocurrirían en forma pasajera. El
examen clínico general suele ser irrelevante, no hay antecedentes
recientes de afecciones neurológicas, el paciente generalmente recibe
poca o ninguna medicación, y todo ello parece ratificarse con la opinión
familiar de que ... "a excepción de la memoria, lo demás esta
bien". En
las exploraciones neuropsicológicas de estos primeros encuentros con el
paciente, surge una ligera -pero definida- afectación en las pruebas de
memoria reciente, algunos trastornos para el hallazgo de palabras, y
dificultades ejecutivas y visuoconstructivas incipientes. Estas
alteraciones de los estadios iniciales coexisten con disminución de la
iniciativa, opacamiento de los rendimientos laborales, mayor dispersión y
distractibilidad crecientes. Luego
de estas anomalías sutiles del período de inicio, la progresión del
cuadro clínico permite distinguir tres estadios clásicos, pudiendo
estimarse en dos a cuatro años la duración de cada uno de ellos: El
período de demencia leve (estadio I) presenta progresivos trastornos mnésicos,
con dificultad para la evocación de eventos recientes y mayor proporción
de olvidos de citas y datos. La expresión verbal se hace menos fluida por
las dificultades en el hallazgo de palabras y pueden presentarse episodios
de desorientación espacial en lugares nuevos o poco frecuentados por los
pacientes. La
incapacidad de resolver situaciones nuevas, genera un estado de ansiedad o
frustración, con las consecuentes actitudes de enojo o depresión, como
conductas más frecuentes. Todos estos rasgos se hacen más ostensibles
frente a la presión laboral o socio-familiar. El
estadio de demencia moderada (estadio II) los defectos amnésicos previos
se exageran, con la extensión del compromiso no sólo a la memoria episódica,
sino también a la memoria semántica, y el mayor deterioro de la memoria
secundaria, en tanto que aún esta relativamente indemne la memoria
procedural. El
lenguaje verbal se empobrece gradualmente con la aparición de anomias, y
la progresiva utilización de parafasias y circunloquios, como se describió
al considerar la afectación de las capacidades lingüísticas. La
progresiva desestructuración de la actividad nerviosa superior se
completa con la instalación de los fenómenos apráxicos y agnósicos, y
las consecuentes dificultades en las actividades de la vida diaria. Se
suma la aparición de trastornos conductuales, como depresión,
alteraciones de la sensopercepción y compromiso de la esfera
neurovegetativa y su constelación de dificultades alimentarias, del sueño
y de la sexualidad, alterándose el estado general. Las dificultades en el
control de los síntomas conductuales, sumadas al desinterés por el
cuidado personal, suelen definir en este estadio la necesidad de internación
del paciente. En
esta etapa pueden instalarse anomalías neurológicas motoras o
limitaciones de la motricidad a raíz de la presencia de un síndrome
extrapiramidal asociado. El
grado de independencia de estos pacientes va disminuyendo, haciéndose
necesaria una mayor supervisión en las actividades cotidianas. En
el estadio III, o demencia severa, se pierden aquellas pocas capacidades
remanentes, pasando los pacientes a un estado de dependencia absoluta y
postración, con frecuente incontinencia esfinteriana y tendencia flexora,
con liberación de los reflejos arcaicos. Los restos de lenguaje verbal se
limitan a sonidos guturales que evolucionan hacia el mutismo con afasia
global, persistiendo algunas pocas expresiones de comunicación gestual. La
postración y el empeoramiento del estado clínico general predisponen a
las infecciones intercurrentes y aceleran el desenlace fatal, generalmente
atribuido a neumopatias o complicaciones de lesiones tróficas,
generalmente al cabo de 8 a 12 años de evolución desde el inicio de los
síntomas. Aspectos psiquiátricos forenses Podríamos
afirmar que las dificultades diagnósticas que ofrecen los estadíos
iniciales de los trastornos cognitivos que nos ocupan, se reflejan en la
tarea psiquiátrico-forense de modo similar al que lo hace la imagen
contenida en una cinta fílmica sobre la pantalla de proyección. Como ésta,
aquellas se agrandan en el sentido de las consecuencias medicolegales que
pueden implicar, y también a semejanza de la primera, dichas
consecuencias resultan del análisis pormenorizado de múltiples aspectos
puntuales que solo considerados en conjunto, adquieren una entidad propia
y distinta de la que les correspondía en forma originaria. Lo
expuesto, remite a un proceso de recolección plural e integración de
datos, a la hora de emitir una opinión medicolegal en el cual se destaca,
como presupuesto esencial, un concepto totalizador de la persona humana
como individual unidad bio-psico-social. En efecto, si bien desde el
discurso taxonómico clínico-psiquiátrico se pone el énfasis en los déficits
cognitivos que provoca la enfermedad, la valoración medicolegal no se
agota en ellos sino que los sobrepasa, integrándolos a los resultados del
examen actual de las áreas afectiva y volitiva de la personalidad; a su
comportamiento individual y social; a las condiciones de su entorno
material y afectivo inmediato; y a muchas otras variables que incluyen, y
a veces influyen de modo muy significativo y/o determinante, el contexto
social histórico en que despliega su vida. Existe
en consecuencia, una suerte de nota esencial de la actividad pericial,
cualitativamente diversa de la mera actividad asistencial , y si bien
puede señalársela como genérica de las distintas disciplinas que
conforman la Medicina Legal, adquiere en el área de la Psiquiatría
Forense una particular importancia en razón de que es, desde ésa zona
del conocimiento médico, de donde partirá uno de los fundamentos básicos
de la decisión del órgano jurisdiccional que intervenga en el caso y,
eventualmente, del órgano legislativo encargado de dictar pautas
reguladoras de la convivencia social, en miras al bien común. Porqué
entendemos destacable esta particularidad, en relación a los pacientes
portadores de trastorno cognitivo? La
primera respuesta a este interrogante la hallamos en la misma realidad
social actual: la Dirección de la Tercera Edad del Gobierno de la Ciudad
Autónoma de Buenos Aires, a través del Programa 'Proteger', ha recibido
en lo que va del presente año, 14.000 denuncias (una cada 25 minutos),
respecto de ancianos que son víctimas de maltrato físico y/o psicológico,
abandono, desprotección y abuso; de esta dolorosa nómina de situaciones
genéricas no quedan excluidas las internaciones psiquiátricas
injustificadas. El
dato estadístico expresado, si bien impactante, es también parcial. En
tal sentido, hemos señalado en una publicación reciente, que la mayor
frecuencia de casos en los cuales las personas en proceso de
envejecimiento son sujetos activos o pasivos de situaciones
interpersonales que requieren intervención judicial para su solución, se
vincula a factores múltiples, tales como un mayor dominio científico de
la patología, cambios estructurales y dinámicos del núcleo familiar
primario, exigencias socioculturales, etcétera En esta pluricausalidad
hallamos una segunda respuesta al interrogante inicial. Pero
además, podemos indicar una tercera posibilidad de responde: el derecho
positivo argentino vigente, en tanto pauta de referencia de la actividad
psiquiátrico-forense, no siempre ofrece soluciones adecuadas a la
realidad clínica de pacientes que cursan el inicio de un proceso de
deterioro global del psiquismo, cuya magnitud e individuales características,
ubican al sujeto enfermo en una zona que no se corresponde ni con la
abstracta normalidad de la plena salud, ni con la franca manifestación de
la enfermedad demencial florida y manifiesta. Algunas disposiciones
legales como la contenida en el Art. 909 del Código Civil, o la del Art.
234 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación entre otras,
pueden suscitar dificultades al realizar un adecuado asesoramiento
pericial. Finalmente,
es posible brindar una cuarta respuesta al planteo formulado al comienzo,
consistente en el aún limitado conocimiento que se tiene del denominado
trastorno cognitivo leve y sus posibles consecuencias en el mundo
medicolegal. Si bien la cuestión es centro de atención para
especialistas y estudiosos, la población en general incluyendo a
magistrados, funcionarios y abogados, no ha sido objeto por parte de los médicos
expertos, de un adecuado proceso de información y divulgación, que
posibilite pronunciamientos judiciales más ajustados a la realidad científica
actual. Observamos en este aspecto, que aún es escasa la doctrina y
jurisprudencia analizable, estando mayoritariamente referida a casos
indubitables de demencia psiquiátrica. Pretendemos
en consecuencia, hacer un aporte con la finalidad de que sirva no sólo
como objeto de investigaciones futuras en el ámbito médico, sino también
como hipótesis de aplicación para los profesionales del Derecho. Con
espíritu sistematizado, observamos que tradicionalmente en la práctica
psiquiátrico-forense, el paciente portador de un trastorno cognitivo leve
se enfrenta a: 1)
La ley civil, como sujeto pasivo de procesos de insanía e inhabilitación
en los términos de los Art., 141 y 152 bis inc., 2do., del C.C.A.
respectivamente; como sujeto activo en denuncias por violencia familiar;
como sujeto pasivo en procesos que persiguen la declaración judicial de
nulidad contractual; y, después de fallecido, como sujetos pasivos de
procesos cuya finalidad es la declaración judicial de nulidad
testamentaria. Con seguridad en el tercero de los supuestos mencionados y
eventualmente en el cuarto, aparece una cuestión colateral consistente en
determinar si la afección resultaba notoria o manifiesta para terceros
legos en materia médica; 2)
La ley penal, como agente activo de delitos contra las personas (lesiones,
homicidio); contra la integridad sexual (bajo la modalidades de abuso
deshonesto, corrupción, violación); contra la propiedad (hurto, robo, daños
y defraudaciones); contra la administración pública (falsa denuncia,
falso testimonio, encubrimiento); y contra la fe pública (falsificación
de documentos, libramiento de cheques sin fondos); 3)
La ley laboral y previsional, como sujeto activo en acciones tendientes al
reconocimiento cualicuantitativo de porcentajes de incapacidad originadas
en la actividad laboral o de obtención de jubilación por invalidez. Con
menor frecuencia que en las situaciones antes mencionadas, se observa que
nuestro paciente de análisis es actor de una acción por violencia
familiar (aunque debería ser de mayor ocurrencia, acorde al número de
denuncias que se formulan por ante organismos extrajudiciales, según el
dato estadístico antes señalado); sujeto pasivo del delito tipificado
por el Art., 174 inc., 2do., del C.P. (circunvección de incapaz); sujeto
pasivo de vicio en el consentimiento matrimonial: sujeto activo o pasivo
en procesos por incumplimiento a los deberes de asistencia familiar; u
otras hipótesis de situaciones jurídicas posibles, a la luz de las
características semiológicas de la afección. De
lo expuesto se destaca el señorío de un término común, el de
'capacidad', que conlleva conceptualmente un significado diverso, según
la índole de la relación jurídica que se trate. Así: *)
en las situaciones reguladas por el derecho civil (excepto aquellas
previstas por la ley 24.417), como aptitud de las personas naturales para
actuar por sí mismas en la vida civil o "aptitud destinada a
actuarse, es decir, a pasar de la potencia al acto. Capacidad de hecho y
discernimiento, no son conceptos jurídicos sinónimos: mientras la
primera es una aptitud legal reconocida a la persona, que lo habilita para
el ejercicio por sí mismo de sus derechos; el discernimiento es una
aptitud natural del sujeto consistente en su facultad de conocer, la cual
la ley toma en cuenta a fin de imputarle responsabilidad por las
consecuencias perjudiciales de sus actos; *)
en las situaciones reguladas por el derecho penal, como aptitud de la
persona humana para autodeterminarse como individuo bio-psicológico
frente a acciones u omisiones que la ley penal reputa como delitos, con la
finalidad de contribuir a la determinación de la imputabilidad; y, *)
en las situaciones reguladas por el derecho laboral y previsional, como
facultad para el desempeño de cualquier actividad compatible con sus
aptitudes profesionales.
En
verdad, por lo general el psiquiatra forense no interviene con la
finalidad de determinar la capacidad del peritable sino, para
cualicuantificar su detrimento. Es decir, su incapacidad para la vida
civil, para autodeterminarse frente a la ley penal, para ejercer un rol
laboral o para ser beneficiario previsional. Se trata de un estado que se
define por déficits funcionales (debidos a enfermedad mental, retraso
mental u otros trastornos mentales) que se consideran lo suficientemente
importantes en el individuo, en el momento actual, haciendo que no pueda
satisfacer los requerimientos de una situación de toma de decisiones,
sopesando sus posibles consecuencias, en opinión de Grisso y Appelbaum
(1998). En
este punto, y teniendo en miras a las capacidades e incapacidades que con
mayor frecuencia son objeto de la tarea psiquiátrico-forense, creemos
oportuno recordar la relación posible de efectuar entre capacidad de
hecho e imputabilidad. Son nociones que tienen algún punto de contacto
entre sí, aunque no se confunden. Mientras la capacidad de hecho denota
una aptitud que la ley confiere al sujeto para actuar válidamente en
derecho, la imputabilidad alude a una aptitud natural de los hombres en
virtud de la cual son autores de los actos que realizan. La ausencia de
capacidad se refleja en la invalidez de los actos jurídicos que el
incapaz ha celebrado, que la ley califica como nulos. En cambio la
ausencia de imputabilidad impide que el agente pueda ser reputado autor de
la actividad que ha obrado. No obstante algún punto de contacto hay entre
esas nociones en cuanto la capacidad supone que el sujeto es de ordinario
imputable, y por tanto autor de la actividad que realiza, de ahí que se
le retire esa capacidad cuando falla habitualmente la imputabilidad .En
rigor, puede afirmarse que el punto de conexión lo establece la
naturaleza mixta del fundamento de la incapacidad en ambos casos, según
nuestro derecho positivo: biológico-jurídico para los supuestos de
restricción de la capacidad civil (sustentado por Orgaz, Salvat, Busso,
Borda, Aráuz Castex y Llambías entre otros); psiquiátrico-psicológico-valorativo
para los supuestos de inimputabilidad penal (sostenido por Cabral, Frías
Caballero, Laje Anaya, entre otros). En
materia de capacidad e incapacidad, aparecen como presupuestos de la opinión
pericial, una serie de interrogantes que en definitiva remiten a una
ecuación cuyos términos fundamentales son los derechos del enfermo, el
mandato ético médico del mayor beneficio para aquel, y la concreta
posibilidad que tiene la Psiquiatría Forense actual, de responder científicamente
a las diversas cuestiones que se plantean. ¿Existe
alguna evaluación diagnóstica que responda con precisión a la cuestión
de la incapacidad legal? Alfredo
Calcedo Barba (Universidad Complutense de Madrid, 2001), en un trabajo al
parecer centrado en la capacidad e incapacidad para la vida civil responde
al interrogante formulado antes, en forma categóricamente negativa
(nunca); Jorge Frías Caballero señala que la doctrina nacional y
extranjera, aún procedentes de contrapuestas concepciones sobre la
imputabilidad, coinciden en la común afirmación de que es imposible la
determinación 'científica' de la capacidad de comprender lo justo o
antijurídico del hecho o la de dirigir la conducta conforme a esa
comprensión. Todo ellos aluden, ciertamente, a una verificación
imposible en el ámbito "científico-natural". El enunciado no
puede ser más exacto; en el ámbito laboral-previsional, Defilippis Novoa
y Castex, propician "una metodología técnica de evaluación
pericial que, más que arrojar cifras, por lo general arbitrarias y que se
toman para peor, como dogmáticas e inapelables, se procure ilustrar al
magistrado... sobre aquello que el peritado puede hacer y aquello que no
puede hacer..." No
obstante esta básica y significativa limitación, pueden señalarse
elementos o criterios útiles para evaluar la incapacidad entendida como
el aspecto negativo o deficitario de una "habilidad o aptitud para
realizar una determinada tarea (Culver y Gert, 1982)". La ventaja del
concepto expuesto radica en que pone énfasis no solo en la ponderación
de uno o más déficits, sino también en la finalidad concreta tenida en
cuenta al hacerlo. Esta finalidad está contenida en el planteo de la
cuestión pericial, algunas veces según una formulación judicial, y
otras según su formulación legal. La desventaja, consiste en que su
generalidad debe singularizarse, constriñéndola a la aptitud para
intervenir en relaciones jurídicas que por su especificidad, dan a
aquella aptitud un significado también específico según aquella
(secundum causad). En
materia de trastorno cognitivo, podemos observar que en forma contemporánea
a la formulación del concepto (Barrí Reisberg, 1982), se han elaborado
numerosas pruebas, test, protocolos, cuestionarios, etcétera, que
complementando los datos semiológicos, intentan dar respuestas con
pretensión de mayor confiabilidad acerca de la capacidad psicológica de
los pacientes (psychological competency), distinta de la legal (competency
o capacidad).En esa línea, de los originados en el ámbito psiquiátrico
puede mencionarse el Cuestionario para evaluar los criterios de capacidad
de Appelbaum y Grisso (1988), el protocolo de preguntas de Kaplan y Price
(1989), el Sistema de Historietas de Fitten (1990), y el Test de Hopkins
de Evaluación de la Capacidad (THEC, 1992) entre otros. Pero entendemos
que la cualidad común a todos estos medios instrumentales, es
precisamente la señalada antes: el objeto formal de los mismos está dado
por la Clínica Neuropsiquiátrica, no por la Medicina Legal. En
consecuencia, los resultados que se obtengan por su intermedio, son idóneos
y conducentes al diagnóstico neuropsiquiátrico, pero requieren de una
interpretación medicolegal. En otros términos, no pueden aplicarse sin más
trámite a la opinión pericial. Primero,
por su inadecuación causal y segundo, pues tal procedimiento entraña
el riesgo de interpretar que el concepto de capacidad en sus diversos
significados medicolegales, admite un proceso de cuantificación lo cual
es esencialmente contrario al contenido netamente cualitativo de aquellos
significados. Al respecto, debe tenerse presente que el perito está
llamado a informar al Juez acerca de las consecuencias que, objetivamente,
de acuerdo con su saber y experiencia técnica, deben extraerse de los
hechos sometidos a su observación, pues a diferencia del testigo, que da
noticia sobre los hechos, el perito los enjuicia en el contexto legal de
los Art., 243, 275 y 276 del C.P.A. Por
las razones antes aludidas, entendemos que la tarea estricta del
psiquiatra forense se centra en torno a una integral valoración científicamente
fundada de hechos y consecuencias emergentes de ellos, dentro del ámbito
propio de la Medicina Legal, el que si bien es muy amplio, por naturaleza
es limitado como el de toda ciencia particular. En esta línea de
razonamiento hallamos que una vuelta a la investigación y sistematización
de los datos semiológicos (sin perjuicio de los aportes que puedan
lograrse desde la aplicación de métodos complementarios), indica un
camino seguro y beneficioso. Lo expuesto parece afirmarse en los trabajos
recientes de algunos autores extranjeros; de entre ellos, tomamos dos
ejemplos que estimamos significativos:
Calcedo
Barba afirma que la exploración psicopatológica debe focalizarse en las
siguientes condiciones del paciente: l.
Apariencia, actitud, actividad 2.
Animo y afecto 3.
Lenguaje y habla 4.
Pensamiento (proceso y contenido), percepción 5.
Cognición 6.
Introspección y juicio A
continuación, puntualiza cada una de estas condiciones, las que iremos
explicitando en un orden diverso al que lo hace su autor, con el agregado
de consideraciones propias, con el fin de una mayor adaptación al objeto
de esta exposición. Así, entiende por: a)
Cognición: comprensiva de la orientación; atención y concentración;
memoria; capacidad constructiva; abstracción y conceptualización; b)
Entendimiento: como facultad de captación intelectiva de la información
proveniente del entorno, influida particularmente por el nivel de
inteligencia y la memoria verbal, y deficitario no solo por las
enfermedades mentales, sino también por estados físicos ( traumatismos
que generan dolor intenso, fiebre, efecto farmacológico de algunos
medicamentos, etc); c)
Introspección: consistente en la capacidad de dar un paso atrás desde
donde se encuentra la persona para evaluar críticamente la normalidad y
repercusiones de la conducta y situación personal; que implica ser capaz
de examinar muchos aspectos, puntos de vista y consecuencias de un tema
concreto ; se ubica en el plano opuesto al de las conductas impulsivas;
está muy influida por los mecanismos de defensa y el estrés (que lleva a
su fluctuación); d)
Juicio: vinculado íntimamente a la cognición, consiste en un proceso de
consideración y formulación (deliberación post-cognición y elección
respectivamente) de una decisión o acción en relación a una cuestión
concreta y particular; su corrección se relaciona en forma directamente
proporcional a la introspección; implica sopesar y comparar valores; su
grado de corrección residiría en su razonabilidad (entendida como
coincidencia con la decisión o acción que adoptarían personas
razonables en iguales circunstancias); es habitual y constante en el
devenir psíquico de la persona humana (independientemente de su sencillez
o complejidad); y dependiente de una tendencia individual de velocidad según
la cual hay gente que toma decisiones rápidas, y no por ello sus juicios
tienen que ser peores.Los requisitos necesarios para un adecuado juicio
son: la indemnidad de las funciones cognitivas, de la capacidad de
conceptualizar, de la respuesta afectiva al impacto y consecuencias de una
decisión o acción, de la capacidad para valorar efectos a largo plazo y
situaciones adversas, y de la apreciación (conceptualizada como la
creencia de lo que han entendido) de lo que haría una persona razonable
de la sociedad actual, en una situación similar; e)
Razonamiento:consistente en la capacidad del enfermo para desarrollar un
sistema de argumentación lógico utilizando la información que han
entendido (y retenido) y apreciado; implica la concentración en el análisis
de una situación, considerando todo el rango de opciones disponibles,
imaginando las consecuencias de cada una de las opciones, su probabilidad
de ocurrencia y la naturaleza de las consecuencias en sí mismas, y
deliberando comparativamente entre posibles consecuencias, probabilidad e
impacto, todo ello según un proceso lógico que parte de premisas para
arribar a una conclusión. Por
su parte, con un enfoque aún más específico, J. Sánchez Caro y J. Sánchez
Caro mencionan al Protocolo de Fredman, Stuss y Gordon (1991), el cual
procede del ámbito neurológico y esquematiza las actividades necesarias
para el adecuado ejercicio de la capacidad, pero dejando de lado el
componente afectivo. Para dichos autores, las Áreas cognitivas de la
Capacidad son: 1.
Atención 2.
Lenguaje: lenguaje espontáneo, comprensión de información verbal,
lectura comprensiva y escritura 3.
Memoria: reciente y remota 4.
Funciones del lóbulo frontal: conciencia y juicio. Y
agrega el autor español: Una evaluación correcta debe seguir los cinco
pasos siguientes: 1) En primer lugar realizar una evaluación del grado de
atención del paciente. Si el paciente tiene disminuida su atención de
forma importante, lo cual se evidencia por su incapacidad para mantener
una conversación durante más de un minuto, se considerará la
incapacidad. 2) A continuación valorar el grado de comprensión de la
información básica relacionada con el tipo de decisión a tomar. 3)
Explorar la memoria, concretamente, la capacidad para retener la información
el tiempo suficiente. Es un índice de capacidad el que persista la decisión
tomada en exploraciones realizadas en días diferentes. 4) El paciente
tiene que ser capaz de expresar sus deseos e intereses mediante el
lenguaje. Si tiene dificultades importantes con el habla puede hacerlo por
cualquier otro medio de comunicación: lenguaje escrito, dibujo, lenguaje
mímico o señalamiento de figuras predibujadas. 5) Finalmente, si las
funciones básicas estudiadas -atención, memoria y lenguaje- están
suficientemente conservadas, hay que evaluar las funciones superiores, la
conciencia y el juicio, en relación con las cuestiones que se están
discutiendo. Hemos
elegido dar cuenta de estos dos modos de exploración clínica tendientes
a determinar la capacidad de una persona, con el propósito de señalar:
a) la coexistencia actual de métodos provenientes de ámbitos científicos
cada vez más vinculados: la psiquiatría y la neurología. Observamos que
esta tendencia tiene la ventaja de una mayor adecuación a la compleja
realidad del enfermo mental en general y, en particular respecto de
aquellos que como los portadores de un trastorno cognitivo leve, se hallan
en etapas evolutivas iniciales de un proceso psíquico respecto del cual,
pueden existir discrepancias entre los autores, sobre su calificación
como patología. A la vez, entendemos que es un remedio tendiente a
superar pasadas concepciones reduccionistas del psiquismo humano; b) todo
método de evaluación de la capacidad, debe ser cuidadosamente examinado
antes de aplicar directamente sus resultados al ámbito de la Medicina
Legal, reservando su administración para el período posterior al
completo e integral abordaje semiológico del paciente, e interpretando
sus resultados a la luz de los datos aportados por la Clínica Psiquiátrica
en miras a la finalidad propia de la Psiquiatría Forense. Ello así por
cuanto no existen métodos específicamente formulados a tales fines, que
aseguren la absoluta certeza de sus resultados ni sean comprensivos de
todos los aspectos de la personalidad. Tampoco pueden asegurarse esas
condiciones mediante otras metodologías de investigación clínica. Aceptar
lo contrario es desconocer la completa realidad de las situaciones
medicolegales, transformándolas en simples hechos naturales, dejando de
lado su faz dinámica o de las consecuencias que derivan de aquellos
hechos, que es precisamente, el quid medicolegal por antonomasia; y, c)
con un carácter más fuerte aún del que puede señalarse en otras hipótesis,
los pacientes que padecen un trastorno cognitivo leve entrañan para el
psiquiatra forense, un desafío a su propio interés científico y los
criterios extracientíficos que ponga en práctica al desarrollar su
tarea. Ello deviene de la carencia señalada con anterioridad. Al tiempo
de pronunciar su opinión, la falta de prudencia , omnipotencia asignada a
la ciencia , falta de fundamentación , parquedad en la discusión o
consideración medicolegal del caso concreto, exceso de trabajo, etcétera,
son factores que atentan contra la seguridad de la opinión que se
sustente. Vinculado a lo expuesto, deben acentuarse los esfuerzos para que
magistrados, funcionarios y profesionales del derecho en general, tomen
adecuada conciencia de la complejidad que siempre conlleva el
pronunciamiento psiquiátrico forense, en particular cuando se trata de
pacientes respecto de los cuales la ciencia médica aún presenta dudas
sobre el completo alcance de la afección que padecen, tal como el
trastorno cognitivo leve. En tal sentido, la perentoriedad de plazos
judiciales manifiestamente insuficientes para el diagnóstico adecuado del
paciente muchas veces originados en la falta de un caudal mínimo de
información psiquiátrica-psicológica de los profesionales del Derecho,
entre otras, son circunstancias que determinan un grave condicionamiento
de la opinión pericial. Si
en este punto hacemos presentes por reiteración las manifestaciones clínicas
que caracterizan al trastorno cognitivo leve dentro de los procesos
demenciales, para hacer luego un correlato medicolegal a la luz de las
grandes cuestiones periciales que se observan con mayor frecuencia en la
práctica pericial, hallamos que: lo califican como una alteración de la
funcionalidad, sospechosa de patología. A la vez, establece que el déficit
cognitivo se manifiesta a través de más de una de las expresiones clínicas
que hemos explicitado antes, a todo lo cual Jorge Preuss agrega: tiene
dificultades para efectuar tareas complejas; puede incurrir en negación
de sus trastornos; es posible que tenga ansiedad leve o moderadao
retraimiento al percibir sus dificultades"; olvidan hechos recientes;
presentan dificultades en el cálculo mental; no hay déficit en la
memoria de hechos remotos; hay fallas en la orientación temporoespacial
(yerran por más de 2 horas en la apreciación horaria, por más de un día
en la correspondiente al día de la semana , y por más de 3 días en la
correspondiente a la fecha del mes); en el área del lenguaje puede
notarse una ocasional interrupción de frases o un leve tartamudeo; tienen
dificultades en tareas construccionales complejas; y puede haber un
discreto enlentecimiento motor . La
opinión fundamental del psiquiatra forense, entendemos que no debe
consistir en trasladar al Juez y a las partes del proceso, las dudas que
la ciencia médica aún presenta sobre tales cuadros. Es decir, si se
tratan de pacientes dementes (en período incipiente, en el caso); si son
fronterizos entre el envejecimiento normal y la demencia; qué porcentaje
de ellos evolucionan hacia la demencia según los diversos estudios
disponibles en la actualidad cual es el tiempo promedio de evolución de
este estadío en aquellos pacientes que experimentan un futuro demencial
franco; etcétera. Pero, afirmar que en ello no debe residir la opinión
medicolegal, no significa que deban omitirse tales circunstancias y, muchísimo
menos, que el perito sustituya al Juez y en casos dudosos, resuelva la
cuestión aseverando lo que es científicamente opinable. Aquellas
circunstancias aún discutibles estarán presentes en la mente del perito,
al tiempo de abordar al paciente, y pueden estarlo también en el informe
que en definitiva confeccione, en la medida que ellas sean conducentes a
la resolución medicolegal del caso. En otros términos, el Juez necesita
para dictar su sentencia, una opinión objetiva, concreta, fundada, crítica
y valorativa de la realidad psíquica de la persona concreta que será
destinataria principal de su pronunciamiento; ello sin perjuicio de toda
otra consideración que haga al interés de la litis (como suelen expresar
los proveídos judiciales o la formulación de los puntos de pericia
propuestos por las partes). Podemos
afirmar entonces que siempre puede arribarse a conclusiones unívocas y
definitivas sobre las cuestiones medicolegales que plantea un paciente
portador de un cuadro de TCL de la naturaleza que nos ocupa?. Examinemos
las hipótesis más frecuentes y genéricas: 1)
En el fuero civil: En
virtud del Art. 143 del C.C.A., es requisito formal de la declaración
judicial de demencia, el Aexamen de facultativos ; y acorde a los
dispuesto por los Art.. 637 y
624 del C.P.C.C.N., la declaración de inhabilitación en los términos
del Art., 152 bis inc., 2do., del C.C.A., deberá acompañarse por
certificados de dos médicos, relativos al estado mental del presunto
incapaz y su peligrosidad actual, y en su defecto, serán designados
Ados médicos forenses, quienes deberán expedirse dentro de 48
horas (Art. 625 C.P.C.C.N.). En consecuencia, el perito debe advertir el
grado de importancia que la ley ha asignado a su intervención, en una
cuestión de grave trascendencia, cual es la capacidad civil de las
personas físicas. En cuanto al valor de ese dictamen, si bien la cuestión
había suscitado alguna controversia doctrinaria (para Orgaz, obligaba al
juez en su faz técnica pero no en la jurídica; Llambías distinguía según
el sentido del dictamen, según afirmara la completa salud del paciente,
en cuyo caso el apartamiento judicial resultaría lesivo de garantía
procesales, o según afirmara la existencia de enfermedad mental, supuesto
en el cual el Juez podía arribar a una conclusión contraria fundado en
otras pruebas), la mayoría de la doctrina y jurisprudencia sostenía que
el dictamen pericial no obligaba al Juez. Es frecuente afirmar que el Art.
477 del C.P.C.C.N. despejó toda duda al disponer que Ala fuerza
probatoria del dictamen pericial será estimada por el juez teniendo en
cuenta la competencia del perito, los principios científicos o técnicos
en que se funda, la concordancia de su aplicación con las reglas de la
sana crítica, las observaciones formuladas por los consultores técnicos
o los letrados, conforme a los Art. 473 y 474 y los demás elementos de
convicción que la causa ofrezca.Sin embargo, creemos oportuno puntualizar
que la disposición legal alude a la fuerza probatoria del dictamen médico,
es decir a su valía según un juicio de naturaleza jurídica (no médica);
diferencia conceptual que es captable de modo particular, cuando coexisten
dos dictámenes absolutamente contradictorios referidos a la misma persona
e iguales en fundamentación. La cuestión es de importancia en el caso de
los pacientes que nos ocupa. En efecto, muchas veces, la impresión diagnóstica
resultante de su evaluación varía según distintos momentos histobiográficos
del enfermo; la agudeza, formación y experiencia del profesional que la
lleve a cabo; la completitud de la metodología diagnóstica empleada; la
confiabilidad de los medios complemetarios de diagnóstico que se hayan
indicado; etcétera, todo lo cual se suma a las dificultades propias que
ofrece la afección en sí y las eventuales consecuencias medicolegales
emergentes de la misma, en cada paciente examinado. De allí la
recomendación a los peritos psiquiatras, respecto de efectuar una
integral, cuidadosa y reiterada evaluación del paciente, una crítica
ponderación de los resultados que arrojen aquellos métodos
complementarios, y una suficiente y veraz labor de asesoramiento en la
tarea pericial. A la vez, la advertencia a los profesionales del Derecho,
que en materia pericial, el dictamen que requieran respecto de los
pacientes que estamos tratando, puede estar afectados de cualquiera de las
múltiples variables señaladas, en miras a otorgar en supuestos de
contradicción, mayor fuerza probatoria a unos en detrimento de otros,
pues no siempre estos últimos son producto de error o falta de seriedad
científica de los profesionales que lo realizaron y puede ocurrir que más
allá de la escasa o nula fuerza probatoria que le asignen en el proceso,
en verdad refleje con rigor y veracidad médica, un momento psíquico del
enfermo, en cuanto hecho estático. Otra
cuestión relevante a tener en cuenta al tiempo de emitir opinión
medicolegal sobre la capacidad de los pacientes a que nos referimos, es el
criterio que la ley argentina adopta, a fin de establecer o no una
restricción a su genérica capacidad civil. Al respecto, cabe diferenciar
los supuestos a los que alude el Art. 141, de los que regula el Art. 152
bis inc., 2do. del C.C.A.. En
relación a los primeros, el Maestro Nerio Rojas y acorde a la anterior
redacción del Art., 141, sostuvo la vigencia de un criterio que denominó
biológico (exclusivamente psiquiátrico), según el cual basta la
verificación de existencia de enfermedad mental como sinónimo de
alienación (enajenación mental, locura, o psicosis), para que se aplique
a quien la sufre, la restricción a su capacidad civil según prevé la
ley, expresando que es suficiente con la comprobación objetiva de un
hecho médico concreto: el estado de alienación mental, sin agregarle
consecuencias o condiciones psicológicas, morales o económicas derivadas
de aquel estado patológico (discernimiento, aptitud para administrar o
dirigir sus intereses, etcétera), pues existen alienados que tal vez son
capaces de administrar mejor que el perito que los ha declarado enfermos y
que el juez que los declara incapaces; la condición básica es la prueba
de la alienación mental; en el peritaje, pues, lo esencial es demostrar
esa condición objetiva: existencia de alienación mental, con
independencia de consideraciones de otro orden. Ese criterio biológico
puro es el más sólido en esta materia. Su postura, compartida por
Molinas, Machado, Llerena, Salvat y Lucero encontraba sustento en los
Art., 54, 141 (en su redacción original) y 469 del C.C.A. ( ASon
incapaces de administrar sus bienes, el demente aunque tenga intervalos lúcidos,
y el sordomudo que no sabe leer ni escribir). En
posición opuesta, Alberto G. Spota entendía que debía estarse a un
sistema económico-social según el cual, debe decretarse la incapacidad
de todo aquel que sea inepto para la administración de sus bienes, sin
considerar su salud o patología mental, apoyándose para ello en la
disposición del Art. 468 del C.C.A. (ASe da curador al mayor de edad
incapaz de administrar sus bienes). Finalmente,
una amplia mayoría doctrinaria y jurisprudencial entendió y aún lo
hace, que la incapacidad se decreta según un criterio mixto o biológico-jurídico,
donde el factor psiquiátrico permite dar seguridad al pronunciamiento
judicial, y el factor social indica la finalidad de ese pronunciamiento.
Porque si se incapacita a un insano es en tanto y cuanto la dolencia lo
inhibe para el manejo de sí mismo y de sus bienes: una enfermedad mental
carente de incidencia en la vida de relación no interesa al derecho. Con
la reforma introducida por la Ley 17.711/68 , que dio al Art., 141 del
C.C.A. su actual redacción, se dispuso que ASe declaran incapaces por
demencia, las personas que por causa de enfermedades mentales no tengan
aptitud para dirigir su persona o administrar sus bienes. Este texto llevó
a la conformidad parcial de tirios y troyanos, por motivaciones distintas.
Así, previo a transcribir el nuevo Art. 141, Rojas dice ahora la situación
ha cambiado y pienso que he contribuido a ello con mis trabajos, y Jorge
Llambías expresa la sola ineptitud de la persona para el manejo de sus
bienes, sin el antecedente de la enfermedad mental, es insuficiente para
incapacitar a la persona, dentro de nuestro sistema legal; pero tampoco la
sola existencia de la enfermedad mental basta para la interdicción del
enfermo si, no obstante la dolencia, mantiene un aceptable control de su
persona y en el manejo de sus intereses. Es decir que para los mentores
del criterio biológico, la ley ponía el énfasis en la causa de
procedencia de la interdicción (alienación mental); para los seguidores
del criterio biológico-jurídico, la ley recogía un hegemónico
principio finalista de la incapacidad (como si la ley dijera sólo serán
declarados incapaces por demencia, aquellos enfermos mentales que por el
exclusivo motivo de dicha enfermedad, no tengan aptitud para dirigir su
persona o administrar sus bienes. Los demás enfermos mentales, que no
obstante su enfermedad mental puedan dirigir su persona o administrar sus
bienes, no podrán declararse incapaces por demencia). Más adelante,
volveremos al tema aquí desarrollado. Dada
la naturaleza de nuestra exposición, nos pareció adecuado volver sobre
el concepto de alienación mental en el pensamiento de Nerio Rojas, en una
suerte de revisión de pasadas e invalorables fuentes del conocimiento
medicolegal, a la luz de los actuales niveles de la ciencia. Con ese fin,
el mencionado Maestro sostuvo que el estado de alienación mental está
constituido por el trastorno general y persistente de las funciones psíquicas,
cuyo carácter patológico es ignorado o mal comprendido por el enfermo, y
que impide la adaptación lógica y activa a las normas del medio, sin
provecho para sí mismo ni la sociedad. Al comentar el concepto expuesto
destacó los siguientes caracteres: a)
una perturbación de las funciones mentales tomadas en su conjunto y no de
una o dos de ellas; el trastorno es general; compromete la personalidad en
su síntesis y su conjunto y las funciones superiores o fundamentales
(percepción, asociación, imaginación, juicio, memoria, afectividad, etcétera);
cualitativa o cuantitativamente, con cierta intensidad y persistencia,
aunque no sea definitiva, aunque agrega, todo cambio de cantidad en estas
funciones implica también un cambio de la calidad; su intensidad está
definida por sus consecuencias psíquicas y prácticas, en la autocrítica
y la conducta; y en cuanto hecho inmediato es la apreciación imperfecta
de la realidad personal o la exterior por diversas causas entre las que
menciona la debilitación; b)
el enfermo no tiene conciencia de su trastorno, ignora su carácter patológico
o tiene una noción parcial o discontinua; éstas últimas posibilidades
-agrega- son raras, es al comienzo de la enfermedad, o es incompleta o
intermitente , y no alcanza nunca el grado de autocrítica del neurótico; c)
los actos, las reacciones del enfermo, pondrán en evidencia su estado
mental en desarmonía con las reglas colectivas (lógicas, morales,
legales) que dirigen la vida normal en sociedad si bien más adelante
aclara que hay sin embargo, alienados en los cuales la docilidad es
enorme, como los dementes, capaces así de una adaptación por pasividad,
pero esta adaptabilidad es patológica; y, d)
pérdida de la adaptación sin utilidad para sí o los demás. Al
explicitar este carácter, lo deslinda de la desadaptación inteligente
del hombre activo y vigoroso, y de la desadaptación propia de la sumisión,
del tímido o del mediocre, y de la desadaptación no patológica del
revolucionario o de un genio.
El
Art. 152 bis inc., 2do. del C.C.A. dispone: Podrá inhabilitarse
judicialmente a los disminuidos en sus facultades cuando sin llegar al
supuesto previsto en el artículo 141 de éste Código, el juez estime que
del ejercicio de su plena capacidad pueda resultar presumiblemente daño a
su persona o patrimonio. Y
más adelante, que: Se nombrará un curador al inhabilitado y se aplicarán
en lo pertinente las normas relativas a la declaración de incapacidad por
demencia y rehabilitación. Sin
la conformidad del curador los inhabilitados no podrán disponer de sus
bienes por actos entre vivos. Los
inhabilitados podrán otorgar por sí solos actos de administración,
salvo los que limite la sentencia de inhabilitación teniendo en cuenta
las circunstancias del caso. En forma concordante con los últimos dos párrafos
del artículo transcripto, el Art. 637 quater del C.P.C.C.N. dice que la
sentencia de inhabilitación, además de los requisitos generales, deberá
determinar, cuando las circunstancias del caso lo exijan, los actos de
administración cuyo otorgamiento le es limitado a quien se inhabilita. A
los fines medicolegales resulta importante que la norma citada, no
establece la naturaleza de la inhabilitación, si es de capacidad o de
incapacidad. Siguiendo
a Nerio Rojas por un lado, y a Jorge Llambías por otro, diremos que el
primero distinguió una categoría de enfermos, a los que llamó
semialienados, a los que caracterizó diciendo que no están comprendidos
en el Art. 141, son trastornos psíquicos que no llegan a la clasificación
psiquiátrica de alienación mental, son estados de anormalidad psíquica
cuyo grado y forma los coloca entre la alienación mental franca y la
normalidad práctica, no pueden aceptarse dentro de ellos a formas de
verdadera psicosis, son estados que en el fuero civil provocan con
frecuencia las mayores dificultades al perito y al juez,
incluye entre las entidades nosológicas
más importantes de la categoría, a los estados seniles sin
demencia u otra forma de alienación, y considera que la mejor solución
es la de una capacidad limitada. Emitió una opinión conforme con el artículo
introducido por la reforma, diciendo que la nueva ley, de 1968, da la
solución para estos casos, de modo que al parecer, y fiel a su criterio
biológico de sustento de las restricciones judiciales de la capacidad,
debió entender que el legislador estaba dando amparo a un sector
poblacional que padece una enfermedad mental de entidad distinta e
inferior a la alienación mental. Por
su parte, Llambías (autor de la ponencia presentada al Tercer Congreso
Nacional de Derecho Civil, junto al Dr. Guillermo Borda en 1962, y del
despacho de la Comisión respectiva, que sirvieron como antecedentes del
instituto), dice que el régimen de inhabilitación, o de semicapacidad, es el
medio técnico escogido por el derecho contemporáneo para suplir las
deficiencias psíquicas que adolecen ciertas personas médicamente
normales, cuando esos defectos pueden traducirse en perjuicios
patrimoniales para el sujeto y consiguientemente para la familia; el fin
de la institución es, sobre todo, el amparo de la familia de los
deficientes y viciosos; el inhabilitado es alguien que, si bien dotado de
discernimiento para la generalidad de sus actos ostenta fallas indudables
en algunos aspectos; y en consecuencia, quedan encuadradas en este régimen
las personas que siendo capaces para la generalidad de los actos, no
pueden efectuar válidamente ciertos actos determinados; no es un incapaz.
Conserva su capacidad para todos los actos de la vida civil que no sean
exceptuados y, por tanto está ubicado en una condición básica de
capacidad, como todas las personas. De
los textos transcriptos, paradigmáticos de posiciones científicas e
interpretativas diversas, surgen interrogantes de importancia: dónde está
puesto el foco de la protección que instituye la disposición?: en el
estado psíquico del sujeto, o en el eventual daño que en algunos de
ellos pueda derivarse hacia su persona o patrimonio; cuál es el alcance
psiquiátrico de la expresión disminuidos en sus facultades sin llegar al
supuesto previsto en el Art. 141? O, dicho en otros términos, la
disminución en las facultades es necesario resultado de una enfermedad
mental, o por el contrario, tal condición es en rigor un juicio jurídico,
fundado en características psíquicas
que aunque calificables como deficiencias psíquicas
no constituyen estados de enfermedad mental, y son observables en
personas médicamente normales? A
nuestro juicio, la respuesta a estos interrogantes debe buscarse con espíritu
integrador y en consecuencia, tanto el Art. 141 como el 152 bis inc. 2do.
del C.C.A. deben entenderse como un sistema regulador de la capacidad de
hecho de las personas físicas, que pone límites diversos al presupuesto
de la plena capacidad que les atañe en tanto atributo de la personalidad.
En consecuencia, si la plena capacidad se funda en un estado de salud psíquica,
cuando éste se altera, importa que dicho trastorno puede dar sustento fáctico
a una declaración judicial, la que a la luz de un juicio de valor jurídico,
impondrá un estado de incapacidad o de inhabilitación. Estimamos
que no es relevante a los fines medicolegales, si ambas normas difieren o
no en su naturaleza jurídica (una de incapacidad y la otra de capacidad)
pues la cuestión está fuera del ámbito de competencia pericial. En
cambio, a fin de conformar dicha opinión, nos parece importante destacar
que mientras en un caso se alude a quienes ya han perdido su aptitud (no
tengan aptitud..., Art. 141), en el otro, se refiere a quienes
potencialmente experimenten daño de continuar en el pleno ejercicio de la
capacidad que gozan en la actualidad (...del ejercicio de su plena
capacidad pueda resultar presumiblemente daño..., Art. 152 bis inc.
2do.). Analógicamente, en términos médicos podríamos decir que en éste
aspecto, una es diagnóstica, mientras que la otra es pronostica. Siendo
ambas de naturaleza tutelar, miran en un pié de igualdad tanto a la
persona cuanto al patrimonio; así las dos disposiciones separan
gramaticalmente ambos extremos por la conjunción disyuntiva alternativa
o, lo cual indica una relación de equivalencia entre ellos. En esta línea
de razonamiento, recordamos que Nerio Rojas, sin perjuicio de su criterio
biológico, admite que la capacidad para administrar los propios bienes es
la finalidad de la ley, pero no es en realidad la única, pues la
interdicción busca también proteger a la persona del insano en su salud,
su tratamiento y su vida. En
cuanto al alcance de la expresión disminuidos en sus facultades, desde la
óptica pericial médica, entendemos que en principio remite a la
existencia de alguna entidad nosológica de la Clínica Psiquiátrica,
cualquiera sea su denominación y ubicación clasificatoria, pero que en
todo caso determine para su portador, una merma en su autonomía personal
o en la aptitud para la administración de sus bienes, actual o potencial.
No hallamos en el ámbito propio de la ciencia, supuestos de personas
disminuidas en sus facultades que a la vez puedan considerarse médicamente
normales, por la simple razón que ambas expresiones entrañan una lógica
contradicción: quien encuadra en la normalidad mental (cualquiera sea el
patrón desde el cual se fije el concepto), es precisamente porque no
padece ninguna disminución (calificación cuantitativa) de su psiquismo.
Pero además, si bien también creemos que la expresión es extensiva a
aquellos casos de trastornos esencialmente cualitativos de la
personalidad, también es cierto que en definitiva, ellos no escapan al
denominador genérico de cuadro psicopatológico, según los parámetros
propios de la ciencia. Por
último, cabría interpretar la disposición como aplicable a personas
calificables como disminuidos en sus facultades según un criterio no médico
sino estrictamente jurídico (y de allí su condición de médicamente
normales), pero en tal interpretación, se estaría abandonando el
criterio biológico-jurídico que entendemos ha adoptado el Código, para
ceñirse únicamente a un criterio jurídico o económico-social. ¿Es
ponderable desde la óptica médica, la capacidad para administrar los
bienes? Si se responde con un criterio que podríamos denominar finalista
de la locución, la atención debería focalizarse en la expresión
administrar bienes (materiales e inmateriales que componen el patrimonio),
y en tal sentido la respuesta debe ser negativa, pues en tanto juicio de
valor resultante de reglas de orden jurídico-económico, están fuera de
la opinión del perito. Y en verdad esto es lo que ocurre; en otros términos,
entendemos (aunque la ley no lo exprese taxativamente como lo hace en la
disposición del Art. 152 bis inc. 2do) que es el Juez (y no el perito médico),
la persona llamada a efectuar el mencionado juicio de valor. No obstante,
podría admitirse otra respuesta. En efecto, la ley remite dicho juicio al
concreto estado de una particular facultad o aptitud de un psiquismo patológico
(por causa de enfermedades mentales, Art. 141 y disminuidos en sus
facultades...sin llegar al supuesto previsto en el Art. 141..., Art. 152
bis inc. 2do. respectivamente). En consecuencia, podría hacerse una
interpretación que -por oposición a la señalada en primer término-
llamaremos causalista. Según ella, la mentada aptitud para administración,
quedaría supeditada a un juicio de orden psiquiátrico. Pero una vez, más,
debe tenerse presente el criterio mixto del legislador (biológico-jurídico)
y en consecuencia sostener que la manera correcta de interpretar la norma
es acorde a un criterio medicolegal en cuyo contexto, el perito aporta al
Juez, solo un fundamento de la cuestión que, sin perjuicio de su
indudable importancia y trascendencia, no es más que eso: uno de los
sustentos que tendrá el juicio de valor definitivo que importa la
integral aplicación de las normas mencionadas. Hemos
expuesto con anterioridad, que para Rojas, los estados de seniles sin
demencia u otra forma de alienación, constituyen supuestos de
semialienación, a los que cabría asignarles judicialmente una capacidad
limitada. Para otros estudiosos, la edad muy avanzada, no es causa
suficiente por sí sola, para incapacitar al anciano, pues la debilitación
de su psiquismo no es indicio de alteración mental sino expresión de la
normalidad propia de la edad. Ambas posiciones, sólo en apariencia
resultan contradictorias; en efecto, mientras el primero se está
refiriendo (en el lenguaje científico propio de su época), al
envejecimiento mórbido, patológico, senescencia o senectud, los segundos
aluden al proceso de envejecimiento normal o fisiológico. La
cuestión acerca de si el TCL que estamos tratando debe o no considerarse
clínicamente como etapa inicial de un proceso de naturaleza demencial, a
los fines medicolegales, entendemos que resulta de relativa importancia.
En efecto, dicha cuestión responde a un interés esencialmente clínico-psiquiátrico
pero no medicolegal y en consecuencia, de poco sirve afirmar que
efectivamente se trata de una etapa inicial de demencia con la finalidad
de remitirla a los supuestos del Art. 141 del C.C.A., si su manifestación
clínica concreta es escasa y su incidencia en la vida de relación del
paciente es aún menor, o nula. Y a la inversa, poco valor medicolegal
tiene afirmar que es eventual la evolución demencial del paciente (en
miras a su inclusión en el inc. 2do. del Art. 152 bis del C.C.A.), si la
manifestación clínica de la enfermedad es florida, ostensible, y
determina consecuencias de magnitud sobre la persona o bienes del
peritado. Al respecto entendemos de utilidad recordar que en rigor, a los
fines del Art. 141 del C.C.A. importa la comprobación de cualquier
enfermedad mental (de allí que a ley use el plural enfermedades
mentales), que es la causa eficiente o determinante de la ineptitud para
la adecuada dirección de la propia persona del enfermo o para la
administración de sus bienes, y por ello, la ley los reputa incapaces
bajo una denominación jurídica (la de demencia).Y un razonamiento análogo
puede hacerse respecto del texto del Art. 152 bis inc. 2do.
En
función de las características clínicas que presentan los pacientes
portadores de un TCL dentro de un proceso demencial, y de los conceptos
legales, jurídicos y medicolegales expuestos, ¿qué encuadre psicojurídico
corresponde efectuar?: Entendemos
que solo la cuidadosa evaluación de todas las áreas de la personalidad
(y no solo la cognitiva) deben ser cuidadosamente examinadas, tratando de
captar una imagen global e integral de la persona a examinar, para luego
de efectuado un diagnóstico fundado, pasar a ponderar con criterio
medicolegal, la capacidad restante del sujeto, sea para el gobierno de su
persona, sea para la administración de sus bienes, tanto en forma actual
como potencial. Cabe
observar que en casos clínicos tales como el que nos ocupa, creemos que
metodológicamente, es conveniente partir desde la ponderación inicial de
la capacidad restante del sujeto, y no de su incapacidad; solo cuando
aquella aparezca clínicamente comprometida en aspectos significativos y/o
múltiples, entonces abocarse al estudio pormenorizado del detrimento y al
análisis de sus consecuencias. Por lo expuesto, no propiciamos una
respuesta uniforme. Puede haber casos (y en la cuestión reviste una
particular importancia el conocimiento de la personalidad previa del
peritado), que dadas sus particulares circunstancias concretas (por
ejemplo, si presenta no más de una sino todas las características clínicas
del trastorno, si todas ellas se manifiestan en grado de máxima expresión
para su categoría, careciera de contención familiar adecuada, poseyera
cuantiosos bienes, estuviere en situación de riesgo de captación por
sugestionabilidad e influenciabilidad respecto de terceros, u otras
similares), en que la conveniencia de sugerir al Juez la declaración de
interdicción, sea la más aconsejable. Otros (quizás, la mayoría),
encuentren una adecuada protección al amparo de una sentencia de
inhabilitación. Y finalmente , puede existir otro grupo de pacientes (la
minoría, en nuestra experiencia profesional), a quienes la restricción
de su capacidad no sólo no sea aconsejable, sino que pueda experimentarla
objetivamente como una agresión. En la opinión, hemos sostenido en otro
trabajo, que el criterio de la protección del enfermo, debe considerarse
como uno de los más importantes. A través del mismo, deberán meditarse
las fallas cognitivas del paciente, en el conjunto de sus circunstancias
personales y sociales. Así por ejemplo, no tienen las mismas
consecuencias el menor rendimiento laboral en un empresario que en un
jubilado estatal; ni la dificultad de concentración para recordar lo leído
en un párrafo no conlleva la misma significación en un profesor o en
cualquier persona que acuerda un contrato, que en una personas que
realizan tareas manuales o no han celebrado ningún acto jurídico de
disposición; ni la pérdida de objetos valiosos determina las mismas
consecuencias en un comerciante que en quien no posee objetos valiosos más
allá de magras sumas jubilatorias; ni la posibilidad de pérdida al
viajar a lugares desconocidos entraña el mismo riesgo para sí en
personas que cuentan con un marco de contención familiar que en aquellos
carentes del mismo, etcétera Porque en definitiva, la mentada aptitud
puede ser gráficamente representada como la resultante de tres fuerzas de
igual naturaleza, intensidad y sentido (las esferas intelectiva, afectiva
y volitiva de la personalidad), y que si bien el cuadro clínico que nos
ocupa tiene particularmente disminuida o alteradas todas o algunas de las
características de una de aquellas fuerza (intelectiva), las demás no
están indemnes; inciden con sello propio en el resultado final y en el
impacto que dicha resultante provoca en el centro externo al cual está
lanzada. El
cuadro clínico es multifacético y a la vez complejo, pero lo que en él
campea -siempre y sin excepción- es la realidad de un deterioro global de
la personalidad .Una considerable población de pacientes portadores de un
TCL como estadío de un proceso de naturaleza demencial, son sujetos que
se encuentran desplazados de su rol familiar, o carentes de todo vínculo
tuitivo derivado de sus parientes, compelidos por razones socio-económicas
a sobrellevar el ejercicio de funciones laborales y de subsistencia sin
ningún acompañamiento o vigilancia de terceros responsables,
desprotegidos o insuficientemente cubiertos de prestaciones previsionales,
o sujetos a otras variables de desamparo personal. Ninguna de estas
circunstancias puede estar ajena a la hora de pronunciarse sobre la
capacidad del paciente. En
cuanto al contenido formal específico del informe pericial, sin perjuicio
de aquellos requerimientos de origen judicial, el marco normativo a
observar por el perito está dado por los Art.. 482 del C.C.A. (si del uso
de su libertad personal puede resultar daño para sí o para terceros o
afectar la tranquilidad pública; si requiere internación, el
establecimiento adecuado para ello o si es posible evitarla y bajo que
condiciones), 624 (estado mental del presunto incapaz y su peligrosidad
actual), 626 inc. 3ro. (estado actual de las facultades mentales del
presunto insano), y 631 del C.P.C.C.N. Esta última disposición resulta
la más completa y manda que los médicos, al informar sobre la
enfermedad, deberán expedirse con la mayor precisión posible, sobre los
siguientes puntos: 1)
diagnóstico; 2)
fecha aproximada en que la enfermedad se manifestó; 3)
pronóstico; 4)
régimen aconsejable para la protección y asistencia del presunto insano; 5)
necesidad de internación. No
obstante lo expuesto, la experiencia pericial nos muestra que casi con
generalidad, los Jueces agregan a las cuestiones establecidas por la ley,
la de determinar si el examinado Ase encuentra en algunos de los supuestos
del Art. 141 o 152 bis del Código Civil. No dudamos acerca de la facultad
judicial para requerir del perito médico una opinión al respecto, pues
la ley lo habilita a Adecidir en cualquier estado de la causa la
comparencia de peritos, para interrogarlos acerca de lo que creyeren
necesario (Art. 36 inc. b) del C.P.C.C.N.), así como también le impone
fijar los puntos de pericia pudiendo agregar otros (Art. 460 C.P.C.C.N.).
Pero también creemos que tal como se da en la práctica cotidiana, la
cuestión no está exenta de cierta desnaturalización, pues en efecto,
siendo la mentada cuestión dependiente del juicio del Juzgador en razón
de su naturaleza, la opinión del perito sólo puede ser considerada en el
mejor de los casos, sólo como un elemento de juicio relevante entre
otros, y sería deseable que el mismo sirviera no como conclusión sino
como inicio del desarrollo de un diálogo activo y eficaz entre el médico
y el magistrado, contribuyente a formar en éste un aspecto de su convicción
respecto de la resolución a adoptar. Más aún, no es infrecuente
observar que en aquellos casos en que específicamente no se ha ordenado
emitir opinión sobre el encuadre psicojurídico, el silencio del perito
al respecto motiva su reintervención al sólo efecto; así como también,
casos en los que el perito ha expresado que se trata de un incapaz por
demencia sin otro agregado,
hemos visto el re-envío del expediente a fin de establecer concretamente
si se trata de un paciente encuadradle en el Art. 141 del C.C.A. o no,
como si en el Derecho Civil vigente hubiere otros incapaces por demencia
además de los previstos por el mencionado artículo.
En
relación a la data probable o fecha aproximada en que la enfermedad se
manifestó, creemos que en el caso de los pacientes que nos estamos
ocupando, amerita algunas aclaraciones. Tratándose de afecciones de
inicio insidioso y dificultoso diagnóstico, entendemos que esta
determinación no puede sujetarse exclusivamente a parámetros estadísticos
y en particular, de registros efectuados sobre poblaciones racial y
culturalmente diversas al paciente, sin riesgo de caer en generalizaciones
desacertadas. De igual modo, deberá tenerse presente que lo que la ley
requiere es fecha aproximada de manifestación de la enfermedad; es decir,
establecer con criterio científico, el momento en que probablemente
aparecieron síntomas y signos en el concreto paciente sub. examine. No
requiere un dato estadístico promedio que puede o no coincidir con la
efectiva evolución experimentada por el enfermo. En éste punto
nuevamente aparece manifiesto la importancia de una completa e integral
recolección de datos clínicos y referidos a la vida cotidiana del
paciente. Hemos
dicho con anterioridad, que una cuestión pericial que suele aparecer en
forma colateral a la incapacidad, es la de establecer si la afección
resultaba notoria para terceros legos en materia médica. Lino
E. Palacio dice que son hechos notorios los que Calamadrei define como
aquellos que entran naturalmente en el conocimiento, en la cultura o en la
información normal de los individuos, con relación a un círculo social
o a un lugar o momento determinado, en la oportunidad en que ocurre la
decisión. Al mismo tiempo, el autor argentino mencionado explicita el
concepto expresando que: no es necesario que el hecho sea conocido por
cualquier persona, bastando que lo sea para un determinado círculo
social; no es necesario que sea absoluto, pues basta el conocimiento
relativo, o sea la posibilidad de verificar la existencia del hecho de que
se trate mediante el auxilio de una simple información (como puede ser la
consulta de un texto para comprobar la fecha exacta de un acontecimiento
histórico o el nombre de un accidente geográfico); y no se requiere la
percepción directa del hecho, pues basta su difusión en el medio
respectivo (un hecho histórico trascendente, como lo fue por ejemplo la
Segunda Guerra Mundial, reviste el carácter de hecho notorio incluso para
quienes no fueron sus partícipes o testigos presénciales). A
nuestro criterio, y en razón de las múltiples dificultades que los
cuadros de TCL analizados acarrea al diagnóstico (es decir, para un idóneo
no solo en materia médica sino también especializada) y de los
caracteres antes mencionados que configuran jurídicamente el concepto de
hecho notorio, mal podría ubicarse como capaces de percibirlo, a legos en
materia médica (tales como co-contratantes del enfermo, escribanos, etcétera).
Entendemos comprendidos en esta misma situación, aún a profesionales de
la Medicina cuyo vínculo jurídico con el paciente se produjo a través
de circunstancias extrañas al ejercicio de la profesión y/o se agotó en
uno o poco encuentros personales (por ejemplo, cuando es el comprador de
un inmueble del paciente, a quien solo conoció y trató en oportunidad de
la firma de un boleto de compra venta y al tiempo de escriturar; o sólo
conoció al paciente con motivo del ejercicio profesional, en oportunidad
de sacarle una placa radiográfica, etcétera). En
cuanto a la relatividad del conocimiento, cabe advertir que la posibilidad
de verificarlo depende de una simple información, no de un procedimiento
calificado y meticuloso como el que caracteriza al examen y diagnóstico
del paciente, en el caso, el único medio de comprobar la existencia del
trastorno. No obstante, la conclusión podría ser diversa si
efectivamente aquellos legos hubieren sido testigos directos de las fallas
de que adolece el paciente, por amistad de largo tiempo, trato frecuente y
prolongado, parentesco, haber estado al servicio del paciente, etcétera. El
mismo procesalista que hemos citado en el párrafo anterior, nos dice que
no cabe confundir los hechos notorios con las denominadas máximas de
experiencia (v.gr. la influencia del parentesco sobre la sinceridad o
falsedad de un testigo, el principio de dilatabilidad de los cuerpos por
efecto del calor, o el principio de gravedad). Si bien ambas nociones se
asemejan en la circunstancia de configurar conocimientos pacíficamente
incorporados al patrimonio cultural de un círculo social determinado, y
se hallan por ello al margen del objeto probatorio, mientras los hechos
notorios constituyen eventos concretos que integran, como tales, el
sustrato de conducta enjuiciado, las máximas de experiencia entrañan
principios generales extraídos de la observación de los fenómenos físicos
o del corriente comportamiento de los hombres y, como tales, sirven de
apoyo para establecer una presunción o para efectuar la valoración de la
prueba, funcionando en consecuencia como reglas destinadas a esclarecer el
sentido jurídico de la conducta. Las máximas de experiencia se hallan
dentro de otro ángulo, referidas a aquellos juicios adquiridos a raíz de
conocimientos técnicos especiales, en cuyo supuesto, aquellas son
trasmitidas al juez por los peritos aunque, en definitiva, quedan
indirectamente sometidas a la valoración de la prueba. En
consecuencia, tampoco podemos afirmar que la manifestación clínica del
cuadro psicopatológico que analizamos, pueda caer en la órbita de una máxima
de experiencia para un lego en materia médica, e inclusive para
profesionales de la Medicina, según el razonamiento expuesto con motivo
de los hechos notorios, y por no constituir la afección que nos ocupa, un
principio genérico observable en la absoluta generalidad de las personas
de edad avanzada. Por
último, cabría considerar la hipótesis de los hechos evidentes",
que son aquellos que en virtud de caer bajo la inmediata percepción o
intuición de cualquier persona normal, su existencia no admite duda
alguna. Frente por ejemplo, al hallazgo de un cuerpo humano putrefacto, no
cabe dudar que se trate de un cadáver... Indudablemente el silente y
proteico perfil del TCL analizado, no es perceptible de modo directo e
inmediato, sino por aquellas personas poseedoras de una idoneidad técnica
concreta, inexistente en cualquier persona normal, y en cuanto a su
existencia no como entidad abstracta de la Clínica Psiquiátrica sino
como padecimiento concreto en un sujeto determinado, puede ofrecer dudas aún
para aquellos idóneos en la materia. En
síntesis, a nuestro criterio, por lo general, no puede afirmarse que el
padecimiento de un TCL de la naturaleza que nos ocupa, constituya un hecho
notorio, ni evidente, ni constituya una máxima de experiencia",
capaz de imponerse como tal , a legos en materia médica. 2)
En el fuero penal: Antes
de adentrarnos en la reflexión sobre la cuestión específica, mirando el
punto del tema desde donde venimos y además de los conceptos expuestos
con anterioridad, creemos oportuno señalar con cita legal, la
independencia entre la sentencia civil de interdicción o inhabilitación
y la sentencia penal de imputabilidad, consecuencia de la diversa
naturaleza jurídica que existe entre capacidad e imputabilidad. En
efecto, el Art. 151 del C.C.A. dispone que la sentencia sobre demencia y
su cesación, sólo hacen cosa juzgada en el juicio civil, para los
efectos declarados en éste Código; más no en juicio criminal, para
excluir una imputación de delitos o dar lugar a condenaciones. Por su
parte, el Art. 152 del C.C.A. establece que tampoco constituye cosa
juzgada en el juicio civil, para los efectos de que se trata en los artículos
precedentes, cualquiera sentencia en un juicio criminal que no hubiese
hecho lugar a la acusación por motivo de la demencia del acusado, o que
lo hubiese condenado como si no fuese demente el procesado.Por
consiguiente, dice Llambías siempre será factible, después de
considerada la situación mental de un procesado en el fuero penal,
revisar esa misma situación en el fuero civil, sea para contemplar la
posibilidad de la interdicción, sea para proveer a la rehabilitación
civil de éste, sea para apreciar su responsabilidad civil. Consecuencia
de las normas expuestas, es que puede requerirse nuestra intervención
pericial respecto de un paciente de la categoría que nos ocupa, cuando el
mismo se halla: a)
en curso de un proceso civil, sin sentencia previa de inimputabilidad; b)
en curso de un proceso civil, con sentencia previa de inimputabilidad; c)
en curso de un proceso penal, sin sentencia previa de interdicción o
inhabilitación; d)
en curso de un proceso penal, con sentencia previa de interdicción o
inhabilitación. e)
en curso de dos procesos judiciales, uno civil y otro penal, sin sentencia
en ninguno de ellos. (La expresión "sentencia de
inimputabilidad" que hemos empleado, claro está, es en rigor, un
pronunciamiento inferido a una acción concreta de la persona y nada dice
sobre su capacidad en tanto atributo de la personalidad, de allí que técnicamente,
no exista sentencia de inimputabilidad sino en relación a conductas
particulares y concretas que la ley califica como delitos). No
obstante la independencia jurídica antes señalada, desde la óptica
estrictamente medicolegal, pueden existir relaciones de aparente
conexidad. En efecto, la hipótesis b) puede referirse a un sujeto cuya
sentencia de inimputabilidad se fundó en las consecuencias emergentes del
padecimiento de un TCL de la clase que estamos analizando, y lo mismo
puede ocurrir en las hipótesis d) y la misma afección estar detrás de
la hipótesis e). Es decir en estos términos, que la sentencia ya
pronunciada o ha pronunciarse alude a la calificación jurídica de
consecuencias diversas de una misma afección, en una misma persona
concreta. En tales casos, el interrogante para el perito podría
formularse en los siguientes términos: *)
desde el análisis específico, los elementos de juicio de naturaleza clínica
y medico-legal a considerar, son los mismos para ponderar la capacidad
civil que la imputabilidad? Habiéndonos
ocupado con anterioridad de la primera cuestión, pasaremos a la segunda. El
punto de partida, lo marca sin dudas la conocida fórmula del Art. 34 inc.
1ro. del C.P.A., amplísimamente interpretada y analizada por la doctrina
medicolegal y jurídica, información que, en mayor o menor grado, es
parte constitutiva esencial del espectro de conocimientos de todo médico
legista, sea o no psiquiatra. En la práctica actual se observa que su
estudio, por razones ajenas a esta exposición, moviliza a nuestro colegas
de un modo más acentuado que otras cuestiones medicolegales, como por
ejemplo, lo relativo a la capacidad e incapacidad civil. En consecuencia,
y a fin de no caer en largas exposiciones reiterativas ( favorecidas por
la circunstancia antes apuntada, a raíz de la cual queda poco novedoso
por decir), optamos por traer a la reflexión solo algunos aspectos de la
cuestión. En
el sentido expuesto, seleccionamos dos conceptos: A)
Alteración morbosa de las facultades, y B) Comprender la criminalidad del
acto y dirigir sus acciones. A)
Vicente P. Cabello inicia el análisis de esta cuestión, directamente
tomando partido en cuanto al abarcante de la misma, diciendo que se ocupará
del rótulo custodiado por la tesis legalista que no solo admite la
inimputabilidad de la psicosis (alienación) sino también de todo
trastorno mental, no importe la ubicación nosológica que le asignemos,
con tal que de hecho y en concreto haya impedido al sujeto comprender la
criminalidad del acto o dirigir las acciones. Esta
postura que compartimos, tiene como referente necesario, el propio
concepto del autor sobre la enfermedad mental (un ente abstracto, un eidos
platónico sometido a la pugna dialéctica , que no es un hecho biológico
cualquiera: es un acontecimiento personal): es el resultado de un proceso
cerebral, orgánico o funcional, que poniéndose de manifiesto mediante síntomas
provistos de tipicidad, acepta una etiología reconocida o postulada, en
cuya virtud se produce una alteración de la personalidad que imposibilita
adoptar una conducta acorde con los valores sociales en vigencia; y como
contrapartida conceptual, al de salud mental (es la condición de la que
goza aquel que piensa, siente y actúa en armonía con el medio, creando y
compartiendo el bienestar social). La
primera inferencia que surge de los pasajes transcriptos es que, más allá
de su claridad, debe repararse que no se trata de un concepto que aluda
autónomamente a un puro hecho biológico, sino que está integrado en
unidad, con las consecuencias psicológicas y sociales que el mismo
determina. De modo que no se trata de un denominador que comprende
entidades nosológicas de la clínica psiquiátrica en tanto conjunto estático
de síntomas y signos, sino que, desde
un afuera tomado como patrón de normalidad, intenta designar una situación
biológica, psicológica y espiritual, de un individuo concreto, en un
aspecto singular de dinamismo con su entorno (derechos, bienes materiales
e inmateriales, y personas). Lo que constituya... alteración morbosa de
las facultades es un problema pura y exclusivamente psiquiátrico, y el
psiquiatra ha de pensarlo en concreto, con referencia a cada caso, y desde
el punto de vista de su lex artis. Ello no importa desconocer que la
psiquiatría tome o deba tomar en cuenta el valor social de la conducta
del sujeto . La
segunda inferencia consiste en apreciar que, en tanto denominación, no es
de naturaleza clínico-psiquiátrica, sino medicolegal y que en
consecuencia, cada vez que se invoque, necesariamente también se incluye
que por su causa, resultan comprendidas una o ambas de las consecuencias
psicológicas que prevé la ley. En otros términos, que no existe a
nuestro juicio, una alteración morbosa de las facultades en el sentido de
la disposición penal de referencia, que no determine ninguna de aquellas
consecuencias. Por tanto, cuando se verifique la existencia de una
enfermedad mental que no apareje la imposibilidad de la comprensión de la
criminalidad de los actos o la dirección de las acciones, no podrá
calificarse a la misma como alteración morbosa de las facultades, con el
alcance a que nos estamos refiriendo y estará lisa y llanamente fuera del
ámbito medicolegal. La
tercera inferencia radica en que debe tratarse no de una alteración
cualquiera de las facultades, sino de una alteración morbosa. Dice José
S. Caballero: resulta evidente, en efecto, requerir que la alteración de
las facultades o del psiquismo sea morbosa. Con ello se evita en el plano
de la inimputabilidad como causalidad biológica, de cualquier sentimiento
susceptible de grandes variaciones, como sucede con la ira, el odio, el
miedo, la tristeza o el amor, etcétera. Si se partiera de la ofuscación
es evidente que la fórmula ya no tendría base psiquiátrica o biológica,
ni aún psicopatológica, sino que sería simplemente psicológica, con
las imprecisiones de un subjetivismo inaceptable. En consecuencia , lo que
la ley exige es que se trate de una enfermedad mental, de carácter
permanente o no (supuesto éste último, que abre la puerta a la extensa
discusión generada por el trastorno mental transitorio). La perturbación
morbosa a que se refiere el código en el citado parágrafo, puede
radicar, en suma, tanto en procesos ajenos a la personalidad como en
procesos de una especie de personalidad anormal, pero que en todo caso,
revisten una calidad patológica. B)
Comprender la criminalidad de sus actos o dirigir sus acciones: Esta
es la consecuencia que particularmente interesa a la ley, siempre que la
misma derive de un proceso patológico del psiquismo, cualquiera sea su
naturaleza y denominación. Siguiendo a Laje Anaya, autor que por su
completísimo y claro modo de examinar la cuestión hemos seleccionado,
podemos desentrañar básicamente el significado de la locución jurídica,
de antigua pero interrumpida tradición en la legislación argentina. Si
se parte de diferenciarla de la falta de conocimiento de la punibilidad,
se inicia el hilo de la discusión interpretativa. Así, algunos juristas
sostienen que la expresión alude a la falta de conciencia de la
antijuridicidad en sentido estricto (Zaffaroni y la corriente finalista), lo
cual presupone la existencia de una norma que prohíbe el acto bajo
amenaza de pena en la esfera del profano, pero también requiere una
actitud valorativa por la cual el autor sienta que lo que ejecuta es un
acto disvalioso (Spolansky).Para otros en cambio, la comprensión de la
criminalidad del acto no es comprensión de su antijuridicidad, pues se
trata de conceptos jurídicos diversos, debiendo asignarse al que nos
ocupa el significado que originariamente le dieron Herrera y Moreno, como
falta de comprensión de la naturaleza y el sentido de lo que hacía o
dirigir sus acciones . Precisando
la cuestión, puede advertirse que lo expuesto si bien remite a la noción
de comprensión de la licitud e ilicitud, lo es en el sentido sostenido
por Soler, es decir de licitud formal entre lo que está prohibido por el
derecho y sabido por el sujeto, bastando que sepa que realiza una acción
genéricamente reprochable; que el autor como lego haya asociado el orden
moral y de buenas costumbres con el orden jurídico. Todo ello por la
sencilla razón de que el derecho penal importa generalmente un mínimo, y
solo un nínimun de ética. Más aún, a la luz comparativa con la
construcción dogmático-jurídica de la figura del dolo (incluida en la
misma expresión para éstos autores), basta con que el actor sepa o dude
que lo que libremente quiere, es malo. Es decir, que supone un juicio
elemental que proviene de la facultad de distinguir la distinta naturaleza
de las cosas, pues la ley no exige del sujeto nada más; no le exige que
se motive, ni que internalice. De allí que Núñez, dando una mayor
amplitud a la expresión, afirme que basta con la posibilidad del autor de
saber lo que hace y comprender el significado social de ello (no ya lícito
o ilícito, bueno o malo, y mucho menos antijurídico). En opinión de
Caballero, no es conocimiento de lo que está penado, ni es conocimiento
de la antijuridicidad, de que ese hecho está prohibido, de que ese hecho
está mirado por el derecho con el disfavor concreto. No; es simplemente
un conocimiento de una naturaleza menos conciente, y que hemos definido
como que el sujeto sabe que es un hecho antisocial, que es perjudicial
para el prójimo, que el hecho le va a ocasionar a otro un trastorno, en
sus derechos o en sus bienes. Sencillamante eso .Y Laje Anaya agrega,
cuando se dice que para comprender la criminalidad basta con que se pueda
distinguir entre el bien y el mal y en consecuencia obrar queriendo el mal
y destruyendo el bien, tomando como pautas lo que en un momento dado se
aprueba o reprueba, se dice claramente eso y nada más que eso. Porque el
inciso no dice ni conocimiento de la antijuridicidad,
ni comprensión de la antijuridicidad, no hayuna referencia
concreta y determinada a la ley, sino, en sentido más amplio, a la
posibilidad concreta que tiene un individuo que, en virtud de la facultad
de discernir, puede penetrar intuitivamente sobre la calidad que puede
tener el hecho, frente a un valor y a su antítesis: el bien y el mal. Como
se ha expresado antes, y a partir de la interpretación de Soler, se
entiende que la figura jurídica del dolo se halla dentro de la expresión
comentada. Pero no hay una relación de sinonimia entre comprensión de la
criminalidad de los actos y dirección de las acciones por un lado y dolo
por el otro. La primera, no es sino un conjunto de condiciones psíquicas
que permiten captar en cuanto proceso meramente
cognitivo-intelectivo-afectivo las circunstancias fácticas del entorno
(capacidad de entender, o de discernir que atiende al qué de las cosas),
unida a la capacidad de asignarles un sentido (capacidad de comprender que
atiende al cómo y al para qué de las cosas), en términos potenciales
(...haya podido...); su naturaleza es de índole psiquiátrica-psicológica
y en consecuencia se vale de conceptos relativos a la intención,
voluntad, representación, todos los cuales son valorativamente neutros
(Soler). Por su parte, el dolo se refiere a la culpabilidad, es una
actitud que consiste en el acto de menospreciar un valor, una realidad de
índole jurídica que consistiendo en una referencia a la criminalidad del
acto (no como posibilidad o aptitud psíquica para su asequilibilidad), es
manifiesto que allí está contenida una valoración, es decir, un dato
que en ningún caso es de naturaleza psíquica. En otros términos, el
perito debe deslindar lo propio de su competencia, de aquello que aunque
contenido en una misma premisa conceptual, pertenece al ámbito jurídico.
A él le corresponde la ponderación de aquello de naturaleza psíquica
que es necesario para la comprensión de la criminalidad del acto que, en
tanto capital y funcionamiento eficaz mínimo del psiquismo
potencialmente le permite distinguir genéricamente entre el bien y
el mal como un acto propio; pero está fuera de la órbita de competencia
pericial referir aquella potencialidad a alguna de las formas de la
culpabilidad en el acto concreto que ha obrado el actor. La
dirección de las acciones, en el pensamiento de Soler, es tener
conciencia del significado de ellas y además, encaminar la voluntad
queriendo la acción que implica el acto, con o sin búsqueda del
resultado, en términos de posibilidad genérica. En consecuencia, la
dirección de las acciones a que se refiere la ley tiene un innegable vínculo
con la representación que conlleva la comprensión antes comentada, en
tanto realidad natural cuanto valorativa. En este orden, Frías Caballero
afirma que dirigir las acciones es
actuar conforme a la
capacidad o aptitud para captar un valor de conducta con signo negativo
(posibilidad del juicio de valor en la propia conciencia del agente). Pero
lo expuesto, tal como lo señala con acierto el mismo autor, no significa
reducir la cuestión a una relación de términos puramente psicológicos,
incluso tan imperfectos y restringidos como los de capacidad de entender y
de querer. Puesto que no se trata exclusivamente de aptitudes meramente
descriptivas, sino que, si bien entrañan algo de psicológico
conceptual, lo sobrepasan en cuanto concepto mismo. No consiste en
una mera capacidad de voluntad, expresión cuando menos equívoca que en
todo caso parece dejar de lado el acontecer emocional que asimismo integra
lo conativo del acto, esto es, el proceso previo de formación y actuación
de la voluntad culpable. En otros términos, la cuestión debiera
plantearse como si el texto legal de referencia dijera: ...no haya tenido
capacidad para comprender la criminalidad del acto o no haya tenido
capacidad para dirigir sus acciones conforme a aquella comprensión . Lo
expuesto no significa negar de plano las hipótesis en las que, al menos
desde la óptica medicolegal, es posible distinguir supuestos de
existencia de la primera capacidad e inexistencia de la segunda o,
eventualmente su inversa. De lo que se trata es, a los fines que nos
ocupa, de remarcar la artificiosidad de cualquier división del psiquismo
en áreas autónomas e independientes, metodología ésta que si bien
puede resultar de utilidad académica, es inexistente en la realidad a la
que accede de un modo calificado el perito médico. En otros términos, la
capacidad o incapacidad de dirección de las acciones
remite al psiquiatra a la indagación bio-psicológica acerca de
si, a través de la sucesión de procesos psíquicos que ella supone, el
actor ha reafirmado su propio dominio en cuanto individuo concreto
respecto del sentido o dirección que se marcó previamente al comprender
la naturaleza del acto. Es
útil examinar la cuestión a la luz de la psicología realista-escolática
de los canonistas para quienes la indemnidad psíquica (a la que denominan
discreción de juicio), supone la reunión de: a) la capacidad de tener un
conocimiento intelectivo o teórico, cuyos actos fundamentales son la
simple aprehensión del conjunto idea, concepto y noción; y el juicio teórico
inmediato y mediato (el primero es correlación entre dos ideas y el
segundo es la conclusión de la correlación entre otros dos juicios
mediante un razonamiento inductivo o deductivo). El entendimiento
efectivamente piensa en cuanto que sobre los objetos, que le presentan los
sentidos: formas, ideas y conceptos; hace juicios; y raciocina. Por ello
se dice justamente que estas tres operaciones (idea, juicio, raciocinio)
son conocimientos teóricos del entendimiento; b) la capacidad de tener,
supuesto lo anterior, un conocimiento intelectivo operativo o práctico
(crítico o deliberativo), que consiste en acoger, examinar y valorar el
material que constituye el contenido del conocimiento intelectivo teórico
y que consiste en los motivos que aconsejan y en los motivos que
desaconsejan un acto en cuanto genérico (por ejemplo, matar, robar, etcétera)
y de modo concreto sobre el acto en particular (la muerte de N.N., el robo
de la cartera roja de..., etcétera). Le sigue una comparación entre los
motivos de un signo y otro (pro y contra) para concluir formulando un
juicio práctico acerca de si, tomando en consideración esos pros y
contras en orden a las circunstancias positivas y negativas, conviene o no
llevar adelante el acto concreto más sus consecuencias. El proceso
deliberativo es menos simple de lo que puede parecer; en todo momento del
mismo interviene todo el hombre con sus inclinaciones, con sus pasiones,
con sus hábitos, con su inteligencia, etcétera; todo él constituye un
quid orgánico, compuesto y resultante de diversos juicios intelectivos teóricos
y valorativos, expuesto en cualquiera de sus fases a error que las desvíe
y así corrompa el juicio electivo con el que el proceso se cierra; y c)
el acto volitivo de elección: supone la adopción de una alternativa y el
rechazo de otra, incluyendo la polaridad lo bueno- lo malo.El acto de
elección es resultado de la intervención concorde (interacción,
conspiración, cooperación, colaboración) de varias facultades, y
especialmente, de las facultades nobilísimas de la inteligencia y de la
voluntad; sin esa intervención concorde... no puede surgir el acto de
elección como ocurre por ejemplo, en las personas afectadas de
esquizofrenia cuya esencia consiste precisamente en la disociación de la
intervención concorde... de todas esas facultades; por faltar esa
coordinación... entre la función cognitiva y volitiva el esquizofrénico
puede carecer de la facultad de hacer el acto de elección, aunque no
carezca de la facultad de hacer actos de cada una de esas funciones
separadamente consideradas, como actos de pensar, de querer.... Puede
advertirse de lo expuesto, una análisis expositivo casi atomista de la génesis
de un acto. Sin embargo, la concepción concluye afirmando que no debe
olvidarse que bajo esta multiplicidad de facultades, dependientes recíprocamente
las unas de las otras, no tiene que desaparecer la fundamental unidad
ontológica de la persona humana; es siempre ésta persona la que obra
mediante sus facultades y si la multiplicidad de las facultades humanas y
la diferenciación de las mismas ofrecen la ventaja de la precisión en el
análisis de la estructura del acto, esto no debe hacer perder de vista la
unidad de la persona que las posee. Puede ser metodológica o dialécticamente
útil, pero no responde a la realidad, el troceo que tradicionalmente se
hace tanto de la capacidad psíquica (discreción de juicio),
distinguiendo en ella diversas zonas (entendimiento, voluntad, etcétera),
cuanto de la actividad de esa misma capacidad psíquica, atribuyendo a
cada una de esas áreas actividades diversas separadas entre sí (
pensamientos, voliciones, etcétera); y no responde a la realidad ese
troceo porque dicha capacidad psíquica es una unidad ontológica como
unidad ontológica es el resultado de esa actividad: el acto psicológico
humano. Este
último, es el resultado de la interacción del obrar conjunto de las
diversas facultades del psiquismo humano, de las diversas inclinaciones,
pasiones y hábitos, concientes e inconcientes, etcétera, y también del
sustrato orgánico, al que la neurofisiopsicología atribuye con acierto
un papel de decisiva influencia a través del sistema
neuro-humoral-endocrino. Hemos
dicho con anterioridad, que admitimos las hipótesis medicolegales de
coexistencia de conservación de una capacidad con ausencia de la otra. Así,
todo cuadro de predominio de impulsividad patológica remite la conservación
de la capacidad para comprender la criminalidad del acto con imposibilidad
de la dirección de las acciones. Sin embargo, la hipótesis inversa no
aparece tan clara. En
efecto, podríamos pensar en la situación de un débil mental moderado
(cuya capacidad para comprender la criminalidad del acto es al menos muy
dudosa, o francamente inexistente), al que -gracias a su influenciabilidad
y sugestionabilidad- se entrena para realizar prácticas conducentes,
efectivas y eficaces para consumar concretamente una acción delictiva.
Pero en el caso, ese proceso operativo es de naturaleza meramente mecánica
y reiterativa, carente de gobierno o dirección entendida como función
plena e integradora capaz de efectivizarse de un modo creativamente plástico,
provechoso y selectivo. Hallamos que lo expuesto parece llevar al fracaso
de la hipótesis y en éste orden no cabría sino interpretar
unicistamente a la comprensión de la criminalidad de los actos y la
dirección de las acciones en cuanto manifestación accesible para la
Psiquiatría Forense, lo cual conlleva a entender que la conjunción
disyuntiva o empleada por el Código, funciona para aquellos supuestos de
coexistencia de conservación-no conservación señalados en primer término.
Con honestidad intelectual, reconocemos que en la cuestión
fundamentalmente nos limitamos a exponer una hipótesis a la que
personalmente no hallamos solución, dejándola expuesta como objeto de
futuras investigaciones. No
hemos seleccionado dar solo algunas reflexiones acerca del denominado
apartado psicológico del Art. 34 inc. 1ro. del C.P.A. al ocuparnos de los
pacientes que padecen la patología que nos ocupa. Lo hicimos en el
convencimiento de que: a) si bien el diagnóstico cierto de los cuadros
puede ofrecer dificultades, su entidad en cuanto alteración morbosa de
las facultades es
indubitable; b) en consecuencia, no es el denominado apartado biológico
de la fórmula del Art. 34 inc. 1ro. del C.P.A., el que puede plantearnos
riesgos de error pues la calidad exigida por la ley está asegurada; en
cambio no podemos decir lo mismo del denominado apartado psicológico; c)
es éste último el que puede inducir a mayores dificultades, no solo por
la carencia hasta la fecha de un instrumento absolutamente preciso según
las reglas de las ciencias naturales, sino también de las ciencias del
espíritu (de algunas de cuyas herramientas se vale la Clínica Psiquiátrica
y consecuentemente la Psiquiatría Forense; d) es necesario que el
psiquiatra forense enriquezca el caudal de su información jurídica, para
desentrañar el o los posibles abarcantes de las expresiones de la ley, y
en ese contexto, investigar tanto las exigencias cuanto los límites de su
área de conocimiento; y e) el perito médico nunca debe olvidar que la
posibilidad de la Psiquiatría Forense, si bien útil y necesaria al
Derecho, no es suficiente para sus exigencias y en este orden, su labor
encuentra un límite que en la práctica es frecuentemente excedido según
nuestra experiencia. Contribuyen a este factor, multiplicidad de
corrientes intelectuales, parcial o totalmente distintas tanto en lo que a
la indagación del psiquismo humano se refiere cuanto a la interpretación
de la ley positiva vigente. En
este punto, volviendo al interrogante inicialmente planteado, creemos no
haber dejado dudas acerca de la distinta naturaleza y finalidad de los
elementos de juicio que debe ponderar el psiquiatra forense a la hora de
expedirse en materia de incapacidad/capacidad limitada regulada por el
Derecho Civil, y a la hora de emitir opinión sobre la impropiamente
denominada imputabilidad psicológica que no es sino las aptitudes bio-psicovalorativas tenidas en
cuenta por la ley para, a partir de su conservación o inexistencia,
realizar el juicio valorativo propio del jurista. El
siguiente responde está referido al interrogante acerca de cuál es la
ubicación medicolegal del paciente portador de un TCL de la índole que
analizamos, en orden a la ley penal. Y aquí sí creemos que la respuesta
es similar a la brindada en materia de incapacidad/capacidad restringida
de la ley civil. Es decir en otros términos, que con más especificidad
que en aquellas cuestiones, la referida a la ley penal, es más individual
y concreta siendo poco probable hallar un patrón común. No solo por las
concretas características clínicas de la enfermedad (que hemos señalado
antes), sino por las concretas características de la conducta desplegada
y sus circunstancias. Hallamos que en la categoría de los pacientes
analizados, es tan arbitrario e infundado afirmar con valor de
generalidad, tanto la existencia cuanto la inexistencia de los requisitos
bio-psicológicos exigidos por la ley en el denominado apartado psicológico.
Una vez, más la respuesta con mayor acercamiento a la verdad será
aquella que surja de la minuciosa y completa evaluación neuro-psicológica
y psiquiátrica del paciente, unida a la ponderación de las características
concretamente verificadas en el caso concreto, y todo ello más el análisis
de las circunstancias que rodearon su acaecimiento. Creemos que las
reflexiones efectuadas con anterioridad sirven para mostrar más allá de
posibilidades conceptuales e interpretativas, para tratar de encontrar el
encuadre más ajustado a la realidad psicopatológica concreta de cada
paciente portador de un TCL porque, en efecto, la solución que
propiciamos debe ser necesariamente individual, básicamente por dos
razones: primero porque no creemos que conceptualmente pueda establecer
una regla de generalidad en uno u otro sentido (debe estarse a las
particularidades de cada caso), segundo, porque la afectación del
psiquismo que es posible verificar en uno de los cuadros antes
mencionados, puede cualitativamente ser significativamente variable de un
caso y tercero porque el juicio recae solo sobre una conducta concreta del
paciente y no sobre su aptitud genérica en cuanto sujeto del Derecho.
Podríamos agregar, sin faltar a la realidad, porque en definitiva, en
Medicina Legal (como en cualquier otra disciplina médica) no deberían
hacerse juicios genéricos referidos a personas (que son únicas), sino
aplicar los conocimientos generales a que arriba la ciencia y las
consecuencias emergentes de ellos, para develar el modo individualizado en
que cada persona los padece. En especial, respecto de la patología que
hemos comentado, la que como todo supuesto fronterizo
(en el sentido de realidad clínica y medicolegal que despegando de
la normalidad introduce en el ámbito de la patología), son los que
ofrecen mayor posibilidad descriptiva e individualidad valorativa de los
datos posibles de recoger desde su abordaje neuropsiquiátrico, a la vez
que en cuanto a las consecuencias in fieri e in facto esse.
No
consideramos adecuado, como los han hecho algunos autores desde el ámbito
psiquiátrico y jurídico, el posible encuadre dentro de una opinable
categoría de semialienados, o imputabilidad disminuida (concepto que no
debe confundirse por lo demás con el de imputabilidad o inimputabilidad
parcial, el cual vincula la enfermedad mental y el acto cometido según un
nexo exclusivamente cronológico, o además etiológico-causal). Ello así,
por cuanto se trata de una cuestión de naturaleza jurídica y, tal como
lo afirmó Soler, en el actual derecho penal vigente, la ley determina una
división tajante entre imputables e inimputables. No existe pues, para
nuestro sistema, una categoría intermedia de sujetos con imputabilidad
disminuida. Por
último, al igual que hicimos anteriormente al reflexionar sobre las
cuestiones periciales en materia civil, también agregaremos algunas
consideraciones respecto de los requisitos que debe cumplir el perito médico
al emitir su opinión. En el caso, y a diferencia del anterior, optamos
por no centrar esas reflexiones en relación a las disposiciones legales
vigentes. Preferimos, por su carácter formativo, hacerlo poniendo el énfasis
en el contenido cualitativo del informe pericial. Jorge Frías Caballero
en su obra Capacidad de culpabilidad penal (la cual ha sido de gran valía
para numerosos aspectos de nuestro desarrollo), dedica la mitad del capítulo
V a las funciones del juez y del perito en la verificación concreta de la
imputabilidad, coordinación y delimitación de roles. En su exposición,
destaca la claridad y corrección (que compartimos) de Albrecht Langelüddeke
al sistematizar el contenido conceptual del informe pericial, a saber: a)
establecer el diagnóstico médico; b) investigar el estado mental en el
momento del hecho, desde el punto de vista del diagnóstico; c) plantear
la cuestión de si este estado mental ha de incluirse en alguno de los
supuestos biológicos considerados
por la norma legal (en el caso, insuficiencia de las facultades mentales,
alteración morbosa de las mismas o estados de inconciencia); y d) en caso
afirmativo, poner en claro las consecuencias psíquicas de ese estado
mental. Y agrega el mencionado autor argentino: nuestro juicio el punto b)
es, incuestionablemente, el que tiene importancia fundamental. Se trata
del diagnóstico retrospectivo que debe realizar el experto trasladándose
al momento del hecho, esto es, determinar el sustrato material sobre el
que descansa la imputabilidad o inimputabilidad. Señalarlo con la máxima
precisión es tarea importantísima de la pericia toda vez que importa
distinguir netamente posibles estados de perturbación mental anteriores o
posteriores al hecho que carecen de relevancia para resolver la
imputabilidad (al respecto respetuosamente disentimos con parte de la última
frase del distinguido autor; consideramos que los estados de perturbación
mental anteriores al hecho, a los que alude, no carecen de relevancia, es
decir no tienen ninguna relevancia. Si bien ellos no constituyen el núcleo
de la cuestión, al menos desde una óptica clínico-psiquiátrica-medicolegal,
pueden constituir el prolegómeno etiológico causal de la perturbación
que padeció el examinado al tiempo de la comisión de los hechos que se
investigan).El punto c) constituye el núcleo secuencial de la pericia
cuya determinación pertenece privativamente al experto. Finalmente, en lo
que toca al último punto, corresponde la más estrecha colaboración del
perito enderezada a la conformación del criterio personal del que juzga.
En todo caso ha de señalarse que el psiquiatra no puede limitar su tarea
a la simple expresión técnica de un diagnóstico actual o retrospectivo,
colocando una especie de etiqueta nosológica sobre la cabeza del
imputado. Esto reviste menos interés que el esfuerzo del experto para
explicar las características del estado patológico de que se trata,
describiéndolo minuciosamente y acomodando la significación técnica de
la cuestión a la comprensión del magistrado. La extensa cita, sustancial
y con capacidad más que suficiente para movernos a meditar sobre el
adecuado rol que se espera de nosotros, nos exime de otros comentarios. Al
comienzo de nuestro desarrollo expositivo, hemos manifestado nuestros
objetivos. Creemos haberlos cumplido según nuestro leal saber, querer y
entender, con el expreso propósito de no agotar las posibilidades que
ofrece el tema tratado, sino simplemente, de despertar la inquietud
suficiente de estudiosos que en el futuro, nos ayuden a continuar su
investigación y conocimiento. Bibliografía 1.- Se denunciaron 14.000 casos de maltrato contra mayores, La Nación, 16-09-01, 1ra. Sección, pág. 24.- 2.- Intervención psiquiátrico-forense en pacientes con trastorno cognitivo; Florio, Godoy, Tórtora, en Revista Argentina de Alzheimer N1 3, septiembre de 2001.- 3.- Art. 909 (CCA): Para la estimación de los hechos voluntarios, las leyes no toman en cuenta la condición especial, o la facultad intelectual de una persona determinada, a no ser en los contratos que suponen una confianza especial entre las partes. En estos casos se estimará el grado de responsabilidad, por la condición especial de los agentes. Art. 234 (CPCCN): Protección de personas: APodrá decretarse la guarda: 1) de mujer menor de edad que intentase contraer matrimonio, entrar en comunidad religiosa o ejercer determinada actividad contra la voluntad de sus padres o tutores. 2) de menores o incapaces que sean maltratados por sus padres, tutores, curadores o guardadores, o inducidos por ellos a actos ilícitos o deshonestos o expuestos a graves riesgos físicos o morales. 3) de menores o incapaces abandonados o sin representantes legales cuando éstos estuvieran impedidos de ejercer sus funciones.4) de los incapaces que estén en pleito con sus representantes legales, en el que se controvierta la patria potestad, tutela, curatela o sus efectos.- 4.- Tratado de Derecho Civil, Tomo I, Jorge Llambías, duodécima edición; Bs. As., 1986.- 5.- Psiquiatría forense en el derecho penal, Vicente P. Cabello, tomo I Bs. 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Rodrigo; Santander (España), 1954.- 14.- El significado de la comprensión de la criminalidad del acto en el derecho penal argentino; José Severo Caballero; Cuadernos del Instituto de Derecho Penal N1 126; Córdoba, 1975.- 15.- El Código Penal y sus antecedentes; Rodolfo Moreno (h); Bs.,As., 1922.- 16.- A la ley penal no hay que alterarla; Ricardo C. Núñez; Jurisprudencia Argentina n1 4899; Bs. As., 1975.- 17.- Manual de derecho penal; Eugenio R. Zaffaroni; Bs.,As., 1979.- 18.- La reforma penal; Julio Herrera; Bs. As., 1911.- 19.- Capacidad de culpabilidad penal; Jorge Frías Caballero; Bs. As., 1994.- 20.- Medicina Legal; Nerio Rojas; duodécima edición, Bs. As., 1982.- 21.- Derecho Procesal Civil, tomo IV; Lino E. Palacio; décima ed actualizada; Bs.,As., 1993.- 22.- La definición del hecho notorio; Calamandrei (trad. De Sentís Melendo), Revista de derecho Procesal; Bs. As., 1945.- 23.- La prueba en el proceso penal; Lino E. Palacio; Bs., As., 2000.- 24.- Continua Neurológica. 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