¿Podemos seguir hablando de enfermedades intersexuales?1

Rosa Zarina Loureiro2

Resumen
Se realiza una breve descripción con lectura crítica de los Textos de Medicina, demostrando que existe un androcentrismo lingüístico. Se subraya que la nominación de las enfermedades congénitas como intersexuales, genera confusión en el ambiente médico y en los pacientes portadores de esta patología. Sobre la base de estos conceptos, con ejemplos clínicos, y en la línea de la promoción de la Salud Mental, planteamos imprescindible preguntarnos si es pertinente seguir hablando de esta manera. Proponemos, al mismo tiempo, un cambio en la nominación de estas enfermedades médico quirúrgicas.
El cambio propuesto para la nosografía médica es hablar de: "Discordancia en los factores biológicos que determinan el sexo anatómico" en lugar de hablar de Enfermedades Intersexuales. Planteamos hablar de Discordancias Biológicas y no de Intersexualidad.

Palabras Clave
Anomalías congénitas. Intersexualidad. Discordancia Biológica. Vacío identificatorio.

Summary
She/he is carried out a brief description with critical reading of the Texts of Medicine demonstrating that an androcentrismo language exists. It is underlined that the nomination of the congenital illnesses as "intersexuals", generates confusion in the medical atmosphere and in the patient payees of this pathology. On the base of these concepts; with clinical examples; and in the line of the promotion of the Mental Health, we outline indispensable to wonder if it is pertinente to continue speaking this way. We propose at the same time a change in the domination of this surgical illnes doctor.
The change proposed for the medical nosography is to speak of: "Disagreement in the biological factors that determine the anatomical sex instead of speaking of illnesses "intersexuales". We outline to speak of Biological Desagreement and not of "Intersexuality".

Key Words
Congenital anomalies. Intersexuality. Biological desagreement. Empty identificatorio.

Introducción
Las anomalías congénitas ocupan nuestro interés desde hace varios años. (Loureiro, R. 1997, 1999).
En este trabajo integramos la experiencia clínica individual realizando, al mismo tiempo, una revisión crítica de la literatura científica sobre el tema. Ambos aspectos - clínicos y teóricos - nos han dado la evidencia de la necesidad de un cambio de concepto que beneficie tanto al paciente como a familiares y personal médico que se encuentren en relación con estas patologías.
Creemos que una de nuestras responsabilidades como Médicos Psiquiatras y como Psicoterapeutas Psicoanalíticos es ajustar conceptos, sobre aquellas enfermedades que puedan determinar dificultades identificatorias.
Nos referimos a las enfermedades que desde el punto de vista médico están determinadas por anomalías congénitas, o sea, anormalidades estructurales o funcionales que se producen antes del nacimiento. Estas enfermedades están descriptas dentro de los Tratados de Medicina como Enfermedades Intersexuales. Éstas se producen cuando existe una discordancia entre los factores que determinan el sexo biológico: cromosomas, gónadas, hormonas, genitales internos y externos.
El tema es muy amplio; hoy lo acotaremos a una patología: "el síndrome de insensibilidad a los andrógenos".
Este síndrome también es denominado "Seudohermafroditismo masculino" o "Testículo feminizante". Queremos precisar que discrepamos con esta nominación aportada a pacientes y/o familiares de pacientes que presentan: constitución genética XY, gónadas de tipo masculino, sin órganos internos femeninos y con fenotipo externo femenino o ambigüedad genital. Esta terminología, de persistir, debería reservarse estrictamente al ambiente médico.
Señalamos que los conceptos psicológicos vertidos en este trabajo comprenden a todas las enfermedades denominadas intersexuales.
La diferencia sexual es uno de los sistemas colectivos de discriminación y ordenamiento de la experiencia, que resulta básico para toda sociedad humana conocida. (Meler, 1999).
Cuando nace un ser humano debe asignársele un sexo civil y cuando hay dificultades para ello, se genera un estado de confusión.
En Hierro y Ballesta (1994) leemos: " El estado intersexual queda definido por la existencia de cualquier discordancia entre los diversos criterios que definen el sexo biológico. En sentido estricto se habla de intersexo cuando existe ambigüedad genital; es decir, si el aspecto de los genitales externos no permite la asignación inequívoca del sexo del paciente".
Durante mucho años, la humanidad fue nominada en forma masculina: "los hombres"; y para hablar de la infancia se hablaba y se habla de "los niños", a pesar del artículo femenino de "la" raza humana. No es de extrañar, entonces, la dificultad que entraña analizar la nosografía como la que hoy nos ocupa y que desde el punto de vista médico es nominada dentro del capítulo de "Trastornos de la diferenciación sexual" como "Estados intersexuales" ( Audi, L. 1992).
En las Enciclopedias Salvat (1978) y Espasa (1996) encontramos definiciones similares de las palabras "inter" e intersexual. Esta última es referida como adjetivo de la biología; "se dice del individuo, estado o constitución biológica en que aparecen mezclados caracteres sexuales masculinos y femeninos." En esta definición la presentación de la enfermedad aparece como perteneciente sólo al varón: individuo. Una mujer, entonces, que presenta una enfermedad intersexual de esta forma definida, queda ubicada en una Enciclopedia Universal como de sexo masculino.
¿Que queremos decir con intersexual?
Inter es en medio de… ¿En medio de qué? ¿Entre medio de ambos sexos?
¿Qué quisieron expresar los médicos que en su momento denominaron estas enfermedades de ésta manera?
¿Podemos seguir hablando hoy de enfermedades intersexuales?
¿No corremos el riesgo de generar vacíos identificatorios (Losso, Morici, 1988) utilizando esta nominación?
Existen los géneros masculino y femenino. ¿En qué género se ubica lo intersexual?
¿Qué aportes puede hacer la Psiquiatría de Niños y Adolescentes, el Psicoanálisis y la Teoría de Género sobre estas nosografías?
El presentar este tema tiene como objetivos:
1) Poder reflexionar acerca de la terminología en la literatura. Realizar una revisión de términos, con una lectura crítica en el entendido que las revisiones son importantes para fundamentar las propuestas que vamos a realizar en este trabajo.
2) Poder reflexionar y compartir nuestra postura clínica en la práctica médica de las anomalías congénitas.
3) Compartir con ustedes los conceptos que proponemos utilizar en este tipo de pacientes desde la Teoría de Género, a efectos de proponer cambios en la Nosografía.

Revisión de la literatura médica
Si hacemos una lectura psicoanalítica encontramos un androcentrismo lingüístico (Meler,1999):
El libro de Farreras Rozmán, (1992) está dedicado al "Hombre enfermo, primum movens de nuestra profesión". Un primer problema a analizar surge a partir del reconocimiento de la falta: reconocimiento de la ausencia de dedicatoria a la mujer; se omite a la mujer.
En el mismo texto, Audi (1992) frente a un Recién Nacido habla de "elegir" el sexo en lugar de utilizar el verbo "decidir". Elegir es preferir, nombrar por elección; decidir es formular juicio frente a algo dudoso, es resolver.
El Pediatra debe decidir el sexo civil a asignar aun en casos de ambigüedad sexual.
De ahí la necesidad de llegar a un consenso sobre el sexo civil a asignar a un ser humano el que siempre se determina en función de la anatomía de los genitales externos al nacer.
Destacamos el nivel de omnipotencia médica en el verbo "elegir". Es como si el médico, para hacer el diagnóstico del sexo de un recién nacido, "eligiera" el sexo que el ser humano fuese a tener.
Más aún, el sexo se determinaría histológicamente por la anatomía patológica de la gónada existente. Es de esta manera que se han llegado a nominar las patologías por la histología de las gónadas: seudohermafroditismo masculino, por ejemplo.
En el Tratado de Medicina Interna de Kelley (1993), Swerdloff, Ronald; Jojenhovel,F; y Wang, C., escriben un capítulo titulado "Endocrinología masculina" y allí describen la patología que hoy nos ocupa y que, como vimos, se presenta con fenotipo femenino con o sin ambigüedad genital.
En el Tratado de Medicina de Branco Mautner, (1998) en el capítulo de Citogénética Humana escrito por Aranda,E.I.; Alba,L., estos autores mencionan el seudohermafroditismo masculino, describiéndolo también de sexo masculino. Menciona que está permitido, desde el punto de vista legal, el cambio de sexo masculino al sexo femenino. Pero no menciona que también puede suceder lo inverso: que una persona que presente esta patología con sexo civil femenino, puede haber sido, criada como varón y que podría eventualmente, solicitar el cambio legal de sexo femenino a sexo masculino.

Dificultades en los profesionales de la Salud Mental
La primera dificultad que encuentran es:
¿Cómo nominar a esas personas que tienen esta enfermedad?
Desde la Facultad han aprendido que son intersexuales, que son de sexo masculino como hemos vistos en los Textos de Medicina citados, pero se presentan con fenotipo femenino. ¿Entonces cómo hablamos? ¿De El? ¿ De Ella? ¿Ante quién estamos?
En estas enfermedades observamos dificultades en el encuentro de los profesionales con sus pacientes; existiendo mayores dificultades en los profesionales de sexo masculino.
Pensamos que ésto ocurre en virtud de las mismas motivaciones inconscientes que determinaron a los médicos en su momento, la nominación de intersexualidad.
Los estudiantes de medicina frente a estos temas se confunden y sienten rechazo a estudiarlos ocurriendo algo similar en psiquiatras y psicólogos.
Fantasías de bisexualidad que todos poseemos en algún momento de nuestra vida, se harían realidad frente a esta patología: se lograría la completud.
Entran todos en un estado de confusión con fantasías en los profesionales y en los pacientes; y éstos, se transforman en especies de monstruos siniestros, que todos quieren ver: es la realización de la completud, que produce rechazo pero también fascinación.
En los casos en que existe ambigüedad sexual, o aún no existiendo la misma, se generan conflictos emocionales en los médicos, que pueden entorpecer su actividad como tales con dificultades en la devolución a los padres. Vinculamos este fenómeno a los conflictos que se despiertan inconscientemente (Treszezamnsky, J, 1999): fantasías relacionadas con su propia identidad, fantasías de elección de sexo y fantasías de bisexualidad de sí mismo.
Todo lo descripto determinaría mensajes confusos desde los médicos a los padres y éstos los transmitirían a sus hijos. Esto determinaría, en los mismos, un vacío identificatorio.

Propuesta
Por las razones antedichas, proponemos cambiar la noción de intersexualidad por Discordancia Biológica. Este concepto se basa en la discordancia que existe entre los factores que determinan el sexo biológico.

Desde nuestra disciplina planteamos:
1) Que si estas patologías son nominadas como Discordancias Biológicas y no por el nombre de la gónada disgenética ni como enfermedades intersexuales, los médicos tendrían menos conflictos psíquicos con el estudio de las mismas.
2) Que habría de esta manera una mayor aceptación en el ambiente médico para estas enfermedades de índole genética.
3) Los médicos podrían acercarse a los pacientes con otra postura interna que no elicite fantasías tenebrosas que atentan con el buen vínculo médico- paciente.
En el Informe Médico la explicación de esta patología al paciente y su familia, no provocaría vacíos identificatorios.

Fundamentamos nuestra postura en los conceptos de la sexualidad desde el punto de vista psicológico
Sabemos que el desarrollo sexual no está basado exclusivamente en lo anatómico corporal y que la identidad sexual de una persona está fuertemente condicionada por el ambiente y tipo de educación.
Entendemos por diferenciación sexual un complejo proceso que lleva a la individuación femenina o masculina y que tiene vertientes biológicas, psicológicas y sociales que son interdependientes entre sí.
Siguiendo a Dio Bleichmar (1992) reservamos el término de:
- Sexo para los componentes biológicos, anatómicos y el intercambio sexual.
- Género para los aspectos psicológicos sociales y culturales de la femineidad o masculinidad.
Los aspectos determinantes del género son esencialmente impuestos por la cultura. Este proceso comienza con el nacimiento y forma parte de la estructuración del psiquismo; constituyen lo que en sentido amplio podríamos llamar sexualidad psíquica en la cual distinguimos tres factores:
1) Sexo civil asignado. 2) Sexo de crianza que se puede definir como la transmisión por parte de los padres de un código particular; código que tiene un aspecto positivo y uno negativo: qué es ser o, no ser niña o varón y 3) El factor propiamente psíquico que por supuesto incorpora al anterior (qué es ser niña o varón) y que tiene que ver con los requerimientos de las instancias internas:
a) Los impulsos, deseos y fantasías inconscientes y conscientes.
b) Los requerimientos normativos, normas de la cultura internalizadas como superyó
c) Y los mecanismos de adaptación a la realidad.
Stoller (1992) introduce, entre la naturaleza y la cultura, un tercer término, que le denomina período crucial, en el que el deseo de los padres y la asignación de un sexo imprimen un sello a la identidad de género, que difícilmente pueda revertirse después de los tres años de edad.
Nuestra práctica clínica está basada en estos conceptos, los que nos permite afirmar que:
El concepto de Género nos habilita básicamente para comprender la dimensión simbólica de la femineidad o masculinidad, fuera de la dimensión biológica.
Nuestra propuesta es nominar a las personas por su género y no por su sexo anatómico o civil asignado. Ya cuando un ser humano se forma en el vientre materno, desde antes de nacer, podemos analizar, en los padres, deseos y fantasías que van a actuar en las identificaciones sexuales de sus hijos, en el Género de sus hijos.

Ejemplo clínico
Leeré para ustedes una comunicación vía E-mail. Transcribiremos sólo aquella parte de la comunicación que revista interés para el tema que nos ocupa. Los subrayados en el texto son nuestros, para recalcar las dificultades de comunicación con el médico tratante y los vacíos identificatorios que se producen en virtud de ello.
En la misma observarán que se mantiene una terminología médica que produce confusión, que genera un monto de angustia en la familia y que entorpece el buen manejo del caso clínico en cuestión.
Por razones de Secreto Profesional se omite el nombre del país y se han cambiado los nombres de pila correspondientes.
El primer mail fue escrito con letras mayúsculas lo que en Internet significa "a gritos":
DOCTORA: LEÍ POR INTERNET SU TRABAJO ACERCA DE LAS ENFERMEDADES GENÉTICAS, Y LA LABOR TAN IMPORTANTE QUE TIENEN LOS DOCTORES DE TRABAJAR EN EQUIPO EN CASOS DE ENFERMEDADES COMO ESTA. ESTOY HABLANDO DE TESTÍCULO FEMINIZANTE.
TENGO 26 AÑOS, MI ESPOSO TIENE 31 Y TENEMOS UNA BEBE DE UN AÑO CUATRO MESES- A LOS DOS MESES DE VIDA SE LE QUITO UN QUISTE. QUE AL ANALIZARLO RESULTO SER UNA GONADA MASCULINA, EL PEDIATRA SUGIRIÓ QUE ESPERÁRAMOS UN AÑO Y EL AÑO YA LLEGO, SE LE REALIZARON DOS ULTRASONIDOS LOS CUALES SUGIEREN QUE HAY ÚTERO, MAS NO LO AFIRMAN, LA LLEVAMOS CON UN ESPECIALISTA Y SE LE REALIZARON UNOS EXÁMENES DE SANGRE DE O, 24, 48 Y 72 HORAS. NO SABEMOS QUE RESULTADOS VAN A DAR. EL DOCTOR EN UN PRINCIPIO DIJO QUE SE TRATABA DE TESTÍCULO INFEMINIZANTE, AL VER LOS RESULTADOS DEL ULTRASONIDO DUDO Y DIJO QUE HAY QUE ESPERAR LOS RESULTADOS SANGUÍNEOS. LA MOLESTO POR LO SIGUIENTE, ME GUSTARIA QUE ME DE ALGUNA ORIENTACIÓN SOBRE ESTO YA QUE NI EL DOCTOR NI MI ESPOSO QUIEREN HABLAR SOBRE EL TEMA, ME GUSTARÍA SABER QUE ESPERAR, SEGÚN SU EXPERIENCIA, LA NIÑA CRECERÁ NORMAL? PUEDO TENER OTRO HIJOS O ES HEREDITARIO? PUEDE EN UN MOMENTO DADO TENER ÚTERO Y QUE ESTE FUNCIONE SI TIENE DOS TESTÍCULOS? SUS ÓRGANOS EXTERNOS SON FEMENINOS NORMALES, PERO SUS RESULTADOS GENÉTICOS SON XY. AGRADECERÍA RESPUESTA, UNA MADRE DESESPERADA
Respuesta
Estimada Mamá, entiendo su preocupación. El papá de su hija debe sentir algo parecido, por lo cual les voy a escribir para los dos.
Estimados Mamá y Papá: No sé si ustedes saben que en este medio de comunicación escrita, cuando alguien escribe con mayúsculas es una forma de manifestar gritos o angustia. Por eso me impactó su carta escrita toda en mayúsculas.
Tienen una nena de un año y cuatro meses por lo cual me alegra. El amor de vuestra pareja ha dado esta hija. Entiendo vuestra desesperación por lo cual me apresuro a contestarles y les agradezco vuestra confianza en mí.
Si fuese posible desearía saber sus nombres de pila y el de vuestra hija ¿De dónde son ustedes? ¿De qué país? ¿Cómo ubicaron mi trabajo en Internet? ¿Desean ustedes que me ponga en contacto con los médicos que los atienden?
Quiero manifestarles algunas cosas en principio:
En primer lugar nació una niña. O sea que el pediatra no encontró en ella deformaciones externas que hicieran suponer anomalías. Anomalía es un término médico que implica alteraciones genéticas. Cuando a vuestra beba la operan de hernia a los dos meses de edad, le extirpan una glándula de índole sexual: una gónada, que si bien la anatomía patológica dio que tiene células de estirpe que pudiesen corresponder a testículo, éste, no es operante como tal.
¿Qué quiero decir con ésto? Que no funciona como testículo. Cuando la gónada testículo funciona como tal, da como resultado un varón. En el caso de la niña de ustedes esa glándula no funciona como testículo y sólo excreta hormona que le es útil a su hija en este momento. De ahí la nominación de testículo feminizante, que creemos incorrecta por lo explicado anteriormente.
Lo fundamental es el sexo psicosexual: vuestra niña es nena y así la están criando; eso es lo válido para ella y para ustedes.
Si el resultado genético es XY implica que existe una discordancia, un conflicto biológico entre los múltiples factores determinantes del sexo. Pero repito, lo fundamental es el sexo psicosexual. Tener un estudio genético XY no implica ser varón, no alcanza con el estudio genético para determinar el sexo de una persona.
Es entendible que su esposo no quiera conversar: debe estar muy angustiado. Le sugeriría que traten de conversar los dos, que lean este mail los dos. Estoy dispuesta al diálogo cuantas veces ustedes lo requieran.
Usted me ha hecho muchas preguntas y quizás no las he podido responder todas en una primera vez. Cuando existe una afección genética está indicado un asesoramiento genético. ¿Existe esta especialidad en donde ustedes viven?
En general se tienen dos gónadas. Si le han extirpado una, la otra debe dejarse hasta que libere la cuota hormonal necesaria para el desarrollo, luego de lo cual deberá ser extirpada en el momento adecuado, en la adolescencia.
Espero vuestra respuesta. Afectuosamente los saludo con un abrazo cariñoso de mi parte a su beba.
                                                                                   Cordialmente, Rosa Zarina